Przyczyny wtórnego patologicznego zaniku miesiączki i jej przywracanie

Patologiczny wtórny brak miesiączki dotyczy około 3-4% kobiet w wieku rozrodczym. Co jest jednak przyczyną jego występowania?

Za regulację cyklu płciowego u kobiet odpowiadają narządy oraz wydzielane przez nie hormony:

• podwzgórze (hormon uwalniający gonadotropiny, gonadoliberyna lub hormon uwalniający lutropinę),
• przysadka (hormony gonadotropowe) oraz
• jajniki (estrogeny, gestageny i androgeny).

[Kozikowska B., Urban J., Kukowska D., Wpływ odchudzania na przebieg cyklu płciowego u dziewcząt, WSA w Łomży Zeszyty naukowe nr 50: Otyłość jako rosnący problem społeczeństwa, 2013, s. 53-66]

Brak miesiączki jest konsekwencją ich nieprawidłowego działania. Można  wyróżnić:

• fizjologiczny brak miesiączki – podczas ciąży, karmienia piersią i po menopauzie, oraz
• patologiczny brak miesiączki – występujący w sytuacjach innych niż fizjologiczne; może być pierwotny (gdy krwawienie nie wystąpiło nigdy) lub wtórny (gdy kobieta przestała miesiączkować.

Dlaczego zanika miesiączka?

Istnieje wiele sytuacji i schorzeń, których możliwym następstwem jest utrata miesiączki. Można do nich zaliczyć m.in.:

Jadłowstręt psychiczny i zbyt niska masa ciała

W tym przypadku zatrzymanie miesiączki jest wieloczynnikowe. U kobiet chorych na jadłowstręt psychiczny obserwuje się obniżone stężenia:

• hormonu follikulotropowego (FSH),
• hormonu leukotropowego (LH),
• estradiolu
• i progesteronu.

Dodatkowo stwierdza się również:

• zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza,
• zaburzenia wydzielania leptyny i insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1,
• a także hipogonadyzm hipogonadotropowy.

Leptyna jest hormonem odpowiedzialnym za uczucie sytości. W organizmach o bardzo niskiej zawartości tkanki tłuszczowej (w przebiegu anoreksji), niski poziom leptyny może być sygnałem dla ośrodkowego układu nerwowego. Organizm, aby zapobiec dodatkowej utracie energii w trakcie krwawienia miesięcznego i ciąży, hamuje oś gonadalną. W pełnoobjawowej anoreksji zatrzymana zostaje czynność podwzgórza.

Warto również wspomnieć, że kobiety chore na jadłowstręt psychiczny przeżywają duży stres. Prowadzi to do zwiększonego wydzielania hormonu kortykoliberyny (CRH), który może mieć niekorzystny wpływ na wydzielanie gonadotropin. [Jagielska G., Wolańczyk T., Osuch B., Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym, Psychiatria Polska 2010, tom 44, numer 2 strony 277–286]

Otyłość

Według badań, aż 8-18% otyłych kobiet zmaga się z zaburzeniami cyklu miesiączkowego. Wraz ze wzrostem masy ciała, zwiększała się częstość występowania nieregularnych i przedłużających się cykli. Otyłe kobiety cechuje zmniejszone wydalanie hormonu luteinizującego i folikulotropowego, a także metabolitów progesteronu w fazie lutealnej. Wynika to z zaburzeń osi podwzgórze-przysadka-jajniki. Mogą być one ośrodkowe (związane z podwzgórzem lub przysadką) lub obwodowe (dotyczące ciałka żółtego).

Pacjentki zmagające się z otyłością należy przede wszystkim motywować do osiągnięcia prawidłowej masy ciała. Uzasadnieniem takiego działania jest fakt, że otyłość jest czynnikiem obniżającym płodność. Zmniejszenie masy ciała nawet o 5%, znacząco zwiększa szanse na zajście w ciążę. Oprócz tego zwiększa ona ryzyko wystąpienia powikłań okołoporodowych oraz wad wrodzonych u dzieci.

[Polotsky A., Brak miesiączki spowodowany skrajnymi wartościami masy ciała: patofizjologia i następstwa, Ginekologia po dyplomie, 2010, s. 37-42]

Intensywny wysiłek fizyczny

Podobną korelację między zatrzymaniem miesiączek a stresem, zaobserwowano u kobiet praktykujących intensywne treningi. Problem ten często dotyka gimnastyczek, baletnic czy lekkoatletek. Dotyczy to szczególnie sportów, które wymagają utrzymania szczupłej sylwetki.

Badania przeprowadzone na sportsmenkach wskazują na deficytową podaż kalorii, niskie spożycie tłuszczu oraz duże spożycie błonnika. Te czynniki w połączeniu z wysokiej intensywności treningami powodują niski poziom BMI oraz małą procentową zawartość tkanki tłuszczowej. W 1992 roku opisana została tzw. „triada sportsmenek”. Zjawisko to opisuje związek pomiędzy:

• zaburzeniami odżywiania,
• brakiem/zaburzeniami miesiączki,
• obniżeniem gęstości tkanki kostnej/osteoporozą.

U kobiet uprawiających sporty wyczynowe dużo częściej, w stosunku do kobiet trenujących rekreacyjnie lub wcale, występują nieregularne cykle, długotrwałe wtórne braki miesiączki, plamienia międzymiesiączkowe, bolesne lub przedłużone miesiączki. Najczęstszą przyczyną jest niski poziom hormonu uwalniającego gonadotropiny, gonadotropin i estrogenów. U młodych dziewcząt może się to przyczyniać do zachwiania równowagi organizmu i pierwotnego braku miesiączki. U kobiet w wieku rozrodczym natomiast – zatrzymanie miesiączkowania przez więcej niż 6 miesięcy.  [Witkoś J., Wróbel P., Wróbel A., Nieregularność cykli miesięcznych wśród dziewcząt trenujących koszykówkę, OSTRY DYŻUR 2015, tom 8, numer 3, s. 62-65]

Hiperprolaktynemia

Jest to zaburzenie polegające na wzmożonym wydzielaniu prolaktyny. Powoduje ona zmniejszone wydzielanie gonadoliberyny (GnRH), zmniejszenie przedowulacyjnego wyrzutu hormonu leukotropowego (LH) oraz estradiolu. Może być ona spowodowana guzem przysadki lub wynikać z innych zaburzeń czynnościowych, np.: niedoczynności tarczycy, niewydolności nerek lub jako konsekwencja długotrwałego przyjmowania leków. Najczęstszym skutkiem hiperprolaktynemii są zaburzenia miesiączkowania oraz zanik miesiączki.

[Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M. , Chołubek-Robak D., Jakiel G., Hiperprolaktynemia, Przegląd Menopauzalny 2009; 2: 112-115]

Zespół policystycznych jajników

Jednym z kryteriów rozpoznawania PCOS są zaburzenia miesiączkowania. Występują one u 90% pacjentek i trwają przez większą część wieku rozrodczego. Zazwyczaj problem dotyczy zaburzonego stosunku stężenia hormonu luteinizującego do hormonu folikulotropinowego. Znaczącą rolę w etiopatogenezie PCOS ma również insulinooporność, opisana w następnym akapicie.

[Kuligowska-Jakubowska M., Dardzińska J., Rachoń D., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), Diabet. Klin. 2012; 1, 5: 185–195]

Insulinooporność

Insulinooporność oraz towarzysząca jej hiperinsulinemia dotyczą ponad połowy kobiet chorujących na PCOS. Często schorzenia te są ściśle skorelowane z otyłością brzuszną. Jest ona szczególnie niebezpieczna, gdyż hamuje ona wydzielanie hormonów przysadki oraz hormonu wzrostu. Przyczynia się również do nadmiernej konwersji androgenów do estrogenów. Skutkiem tego mogą być zaburzenia lub zanik miesiączki.

[Kuligowska-Jakubowska M., Dardzińska J., Rachoń D., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), Diabet. Klin. 2012; 1, 5: 185–195] [Bojanowska M., Kostecka M., Dieta i styl życia jako czynniki wpływające na płodność, KOSMOS 67(2), 2018, s. 425-439]

Przywracanie miesiączki

Aby podjąć prawidłowe działania, ukierunkowane na przywrócenie regularnych miesiączek, należy najpierw poznać i dokładnie zrozumieć przyczynę ich zatrzymania.

W przypadku jadłowstrętu psychicznego pierwszym krokiem do przywrócenia regularnego cyklu miesięcznego jest poprawa stanu odżywienia. Zadaniem lekarza jest oszacowanie masy ciała, przy której można oczekiwać ponownego wystąpienia krwawienia miesięcznego. Spełnienie tych założeń nie jest jednak zadaniem łatwym, gdyż większość pacjentek ma opory psychiczne przed zwiększeniem masy ciała. Mechanizm przywrócenia miesiączki w tym przypadku, nie jest jednak oczywisty.

Badania pokazują, że u części pacjentek po uzyskaniu prawidłowej masy ciała, nadal nie zaobserwowano powrotu krwawienia miesięcznego. Z kolei u pacjentek, u których udało się uzyskać powrót miesiączki, nie zawsze osiągały prawidłową masę ciała. Jak się okazuje, najbardziej znaczącym elementem jest prawidłowy poziom tkanki tłuszczowej – każda pacjentka z zawartością tłuszczu większą niż 24,4% miesiączkowała. Z kolei u kobiet mających zawartość tkanki tłuszczową poniżej 18,1%, miesiączka nie powróciła. Pewne badania wykazują następującą zależność: miesiączka powraca po osiągnięciu masy ciała, przy której uprzednio zanikła. Inne badania z kolei mówią o masie ciała wyższej o około 2 kilogramy, niż ta, przy której doszło do zatrzymania miesiączki.

Stosowanie leczenia hormonalnego należy rozważyć indywidualnie. Wywoływanie „sztucznych” krwawień miesięcznych może dawać pacjentkom złudne poczucie zdrowia, tym samym zniechęcając je do zwiększenia masy ciała. Efektywniejszym rozwiązaniem wydaje się zatem podjęcie psychoterapii. Co innego w przypadku kobiet, które nawet po osiągnięciu prawidłowej masy ciała nadal nie miesiączkują. W tym przypadku istnieje wskazanie do przeprowadzenia konsultacji z endokrynologiem lub ginekologiem.

 [Jagielska G., Wolańczyk T., Osuch B., Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym, Psychiatria Polska 2010, tom 44, numer 2 strony 277–286]

Osiągnięcie prawidłowej masy ciała będzie miało znaczenie również w zaniku miesiączki spowodowanym niedowagą lub nadwagą i otyłością. Prawidłowo zbilansowana dieta oraz dobrze dobrana aktywność fizyczna są kluczem do uzyskania odpowiedniego BMI, oraz poziomu tkanki tłuszczowej. To z kolei jest podstawą przywrócenia krwawień miesięcznych.

Nieco trudniejsza sytuacja może pojawić się w przypadku niedowagi wynikającej ze wzmożonej aktywności fizycznej, szczególnie u kobiet trenujących zawodowo. Restrykcyjna dieta oraz treningi prowadzące do bardzo małej zawartości tkanki tłuszczowej, przyczyniają się do zaniku regularnych miesiączek. W ich przywróceniu dużą rolę będzie odgrywała chęć pacjentki do podjęcia odpowiednich zaleceń, być może wymagających ograniczenia aktywności fizycznej. W tej sytuacji warto również rozważyć psychoterapię.

Jeżeli chodzi o PCOS, podstawę leczenia stanowi farmakologiczne stymulowanie owulacji. Często z PCOS współistnieją inne schorzenia, takie jak:

• Otyłość, dlatego istotnym elementem jest również redukcja masy ciała;
• cukrzyca typu 2 lub nietolerancja glukozy, dlatego warto wprowadzić odpowiednią dietę opartą na produktach z niskim indeksem glikemicznym oraz rozważyć wprowadzenie metforminy.

U kobiet szczupłych, powrót miesiączki osiągnąć można poprzez leczenie metforminą. Badania pokazują, że sześciomiesięczna kuracja tym lekiem wpłynęła na przywrócenie miesięcznych krwawień.

[Kuligowska-Jakubowska M., Dardzińska J., Rachoń D., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), Diabet. Klin. 2012; 1, 5: 185–195]

W przypadku hiperprolaktynemii wynikającej z guza przysadki, leczenie prowadzone jest przy pomocy agonistów dopaminy, najczęściej bromokryptyny. Według badań aż 80-90% kobiet leczonych bromokryptyną uzyskało powrót cykli miesięcznych. Hiperprolaktynemia wynikająca z zaburzeń czynnościowych wymaga zastosowania leczenia przyczynowego. Natomiast jeśli chodzi o hiperprolatynemię polekową, należy rozważyć odstawienie lub zastąpienie leku oraz monitorowanie stanu zdrowia pacjentki.

[Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M. , Chołubek-Robak D., Jakiel G., Hiperprolaktynemia, Przegląd Menopauzalny 2009; 2: 112-115]

W insulinooporności ogromną rolę odgrywa odpowiednia dieta, szczególnie jeżeli masa ciała kobiety jest nieprawidłowa. Wykazano, że redukcja masy ciała już o 2-5% zwiększa insulinowrażliwość tkanek. Wpływa również na zmniejszenie zaburzeń hormonalnych, a co za tym idzie – przywrócenia regularnego miesiączkowania.

[Kuligowska-Jakubowska M., Dardzińska J., Rachoń D., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), Diabet. Klin. 2012; 1, 5: 185–195]

Podsumowanie

Jest wiele przyczyn powodujących zaburzenia związane z miesiączkowaniem, w tym również jego zanik. Duża część determinantów wtórnego braku miesiączki związana jest z nieprawidłową masą ciała. Do tych przyczyn należą między innymi otyłość oraz związane z nią zaburzenia, np.: insulinooporność i PCOS. Również niedowaga jest czynnikiem możliwym do modyfikacji przez odpowiednio zbilansowaną dietę. Podstawową formą leczenia jest w tych przypadkach osiągnięcie prawidłowej masy ciała. Czasem leczenie wymaga również podjęcia psychoterapii jak w przypadku jadłowstrętu psychicznego lub uprawiania nadmiernej aktywności fizycznej. Niekiedy niezbędnym elementem okazuje się również farmakoterapia jak np. w hiperprolaktynemii.

Najważniejszym czynnikiem protekcyjnym wtórnego patologicznego braku miesiączki jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz regularne badania profilaktyczne.

Bibliografia:

1. Witkoś J., Wróbel P., Wróbel A., Nieregularność cykli miesięcznych wśród dziewcząt trenujących koszykówkę, OSTRY DYŻUR 2015, tom 8, numer 3, s. 62-65
2. Jagielska G., Wolańczyk T., Osuch B., Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym, Psychiatria Polska 2010, tom 44, numer 2 strony 277–286
3. Kuligowska-Jakubowska M., Dardzińska J., Rachoń D., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), Diabet. Klin. 2012; 1, 5: 185–195
4. Kozikowska B., Urban J., Kukowska D., Wpływ odchudzania na przebieg cyklu płciowego u dziewcząt, WSA w Łomży Zeszyty naukowe nr 50: Otyłość jako rosnący problem społeczeństwa, 2013, s. 53-66
5. Bojanowska M., Kostecka M., Dieta i styl życia jako czynniki wpływające na płodność, KOSMOS 67(2), 2018, s. 425-439
6. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Chołubek-Robak D., Jakiel G., Hiperprolaktynemia, Przegląd Menopauzalny 2009; 2: 112-115