Dieta po operacji bariatrycznej. Zasady odżywiania i suplementacji

Otyłość jest nieustannie narastającym problemem zdrowotnym, prowadzącym do rozwoju licznych chorób, które pogarszają  jakość życia i podnoszą koszty leczenia. Leczenie zachowawcze otyłości daje niewielką i krótkotrwałą redukcję masy ciała, a alternatywą staje się zabieg bariatryczny. Początki chirurgii bariatrycznej sięgają lat 50. XX wieku i związane są z istotnym  spadkiem masy ciała u pacjentów [2].

Wskazania do operacji bariatrycznej

Wskazaniem do leczenia chirurgicznego otyłości jest stan, w którym BMI > 40 kg/m²  (otyłość III°) lub gdy wskaźnik ten > 35 kg/m² (otyłość II°) i jednocześnie występują  choroby współtowarzyszące (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, bezdech senny) [2, 3, 8]. Jednak trwały spadek masy ciała można osiągnąć jedynie, gdy pacjent stosuje się do zaleceń dietetycznych.

Podział  zabiegów bariatrycznych

• zabiegi restrykcyjne powodują minimalizację wielkości przyjmowanych pokarmów poprzez zmniejszenie pojemności żołądka i zwężenie miejsca pasażu pokarmu do jelita; pionowa opaskowa plastyka żołądka (ang. vertical banded gastroplasty – VGB); regulowana opaska żołądkowa (ang. adjustable gastric banding – AGB); rękawowa resekcja żołądka (ang. sleeve gastrectomy – SG);
• zabiegi wyłączające powodują ograniczenie powierzchni chłonnej przewodu pokarmowego, krótszy czas pasażu treści pokarmowej oraz jej kontakt z enzymami trawiennymi, co zmniejsza wchłanianie składników odżywczych; wyłączenie żółciowo-trzustkowe (ang. biliopancreatic diversion – BPD); wyłączenie dwunastnicy (ang. duodenal switch – DS,);
• zabiegi skojarzone: zespolenie omijające żołądkowo – jelitowe z pętlą Roux-en-Y (ang. Rouxen-Y Gastric Bypass RYGB) [2, 3, 5, 7].

Leczenie dietetyczne po operacji

Celem leczenia dietetycznego po zabiegu chirurgicznym jest redukcja masy ciała, którą można osiągnąć poprzez ograniczoną podaż produktów wysokokalorycznych i wytworzenie deficytu energetycznego. Jednak również ważne jest dostarczenie wszystkich niezbędnych składników odżywczych, w odpowiednich ilościach i wzajemnych proporcjach, aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Jak dotąd nie opracowano zaleceń dietetycznych po różnych rodzajach operacji bariatrycznych. Niezależnie od rodzaju zastosowanej operacji, modyfikacja sposobu żywienia zabiegu polega na obniżeniu wartości energetycznej diety, zmianie konsystencji, rodzaju i wielkości spożywanych posiłków [3, 4].

Pierwsze tygodnie po operacji

Początkowe 6 – 8 tygodni od zabiegu to okres, w którym goją się rany po operacji, a przewód pokarmowy przystosowuje się do zmian anatomicznych. W pierwszych dniach po zabiegu pacjent otrzymuje  nawodnienie dożylne i glukozę. W 1. – 2. dobie włącza się płyny obojętne, niezawierające węglowodanów ani kofeiny, np. przegotowana woda, niegazowana woda mineralna, słaba herbata bez cukru,  w ilości około 500 ml/d, w porcjach po 15 ml. W 3. dobie  całkowita objętość przyjmowanych płynów wzrasta do około 1000 ml, w porcji do 30 ml,  a w następnych dniach w ilości około 100 ml w ciągu każdej godziny.  Należy unikać picia przez słomkę, by zmniejszyć ilość połykanego powietrza [3].

Tydzień po zabiegu należy kontynuować podaż płynów obojętnych w ilości 1500 – 1900 ml/dobę. Połowę powinny stanowić napoje odżywcze (odtłuszczone mleko, mleko sojowe, odtłuszczony jogurt naturalny, zmiksowane zupy). Do płynów odżywczych można dodać sproszkowane białko serwatkowe lub izolowane białko sojowe (< 20 g/porcję), gdy mleko i napoje mleczne są źle tolerowane. Niektórzy autorzy zalecają włączenie rozcieńczonych soków owocowych oraz rozcieńczonych kleików na bazie wody z ryżu, kaszy manny lub kaszy jęczmiennej i płatków owsianych, jednak może wystąpić dumping syndrome [3, 4]. Należy wprowadzić suplementację preparatami witaminowo-mineralnymi [1, 3, 5, 6].

Dieta papkowata

Dietę płynną  utrzymuje się zazwyczaj przez około 2 tygodnie, w zależności od stanu zdrowia pacjenta, a następnie przechodzi w dietę papkowatą. Należy zwiększyć ilość wypijanych płynów obojętnych do 1500 – 1900 ml/d. Płyny odżywcze powinno się zastępować produktami stałymi, miękkimi, wilgotnymi, zmielonymi o niskiej zawartości tłuszczu, wysokobiałkowymi (drób, chude mięso, ryby, jaja, niskotłuszczowy serek ziarnisty, gotowana fasola). Białko należy spożywać w ilości 60 g/d. Zaleca się 4 – 6 posiłków o objętości 1/4 filiżanki [3, 4].

W 4. – 6. tygodniu po zabiegu powinno się stopniowo rozszerzać dietę wprowadzając ugotowane, miękkie owoce i warzywa (marchew, pietruszka, seler, dynia, kabaczek, patisony). Dopuszcza się przyrządzanie zupy krem z warzyw z dodatkiem zmiksowanego gotowanego mięsa.  Konieczne jest unikanie spożywania żywności bogatej w cukry proste, takich jak słodycze, słodkie napoje, ale także nadmiernej ilości owoców i soków owocowych. Do jadłospisu można włączyć jeden miękki posiłek o stałej konsystencji. Zalecana ilość posiłków to 4 – 6 o objętości 1/2 filiżanki (100 – 150 g). Całkowita objętość zmielonego pokarmu spożytego w ciągu dnia powinna być mniejsza niż 500 g. Wskazana podaż białka to 60–80 g. Należy kontynuować podaż płynów obojętnych w ilości 1500–1900 ml/d. Płyny powinno się wypijać 30 minut przed posiłkiem lub 30–60 minut po posiłku. Trzeba jeść powoli, około pół godziny, co uniemożliwi spożywanie większych ilości pokarmu oraz spowoduje dokładne jego przeżuwanie [3, 4].

Przejście na dietę o stałej konsystencji

Okres stopniowego przechodzenia z diety papkowatej na dietę o konsystencji stałej to 6. – 8. tydzień po zabiegu.  Wartość kaloryczną diety należy dostosować do wieku, wzrostu i masy ciała. Należy spożywać 3 posiłki główne i 2 przekąski w ciągu dnia (objętość porcji wzrasta do pojemności 1 filiżanki). Zapobiega to rozciąganiu żołądka, a tym samym przyjmowaniu większych ilości pokarmu, a także bólowi, wymiotom, a nawet niedrożności przewodu pokarmowego.

Posiłki powinny być zbilansowane i zawierać chude mięso, owoce i warzywa oraz produkty pełnoziarniste. Jeśli surowe owoce i warzywa (pomarańcze, ananasy, seler naciowy, kukurydza, karczochy, pomidory) są źle tolerowane należy ich unikać i wprowadzić w formie startej lub ugotowanej. Powinno się wypijać płyny obojętne w ilości 1500 – 1900 ml/dobę [3, 4].

W pierwszych miesiącach po interwencji chirurgicznej podaż produktów będących źródłem energii należy ograniczyć do 700 – 900 kcal/d. W długofalowym okresie leczenia dietetycznego docelowa wartość energetyczna diety  wynosi 1000 – 1200kcal. Dzienne zapotrzebowanie na białko wynosi 60 – 80 g (0,8 – 1 g/kg należnej masy ciała). Udział tłuszczów w energetyczności diety powinien być poniżej 30%. Należy wyeliminować tłuszcze pochodzenia zwierzęcego. Uzupełnieniem wartości energetycznej diety powinny być węglowodany złożone. Nie należy łączyć produktów stałych z płynnymi, gdyż żołądek ma zbyt małą objętość, a płyny mogą przyśpieszyć przesuwanie treści pokarmowej do jelita, zmniejszając uczucie sytości [3, 4]. Zalecane techniki kulinarne przy przygotowywaniu potraw to gotowanie w wodzie, na parze, pieczenie w folii, duszenie bez wcześniejszego obsmażania.

Suplementacja

Zabiegi bariatryczne, zwłaszcza wyłączające i skojarzone, są związane z ryzykiem wystąpienia niedoborów makro – i mikroskładników pokarmowych (białko, żelazo, witamina B₁₂, kwas foliowy, wapń, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach). Wskazana jest  rutynowa suplementacja preparatami mineralno-witaminowymi.

Częste monitorowanie stanu odżywienia u wszystkich pacjentów może pomóc w zapobieganiu poważnych niedoborów klinicznych [1, 3, 5, 6]. Pomimo, iż liczba osób cierpiących na otyłość olbrzymią leczonych operacyjnie stale wzrasta, nadal jest ona nieodpowiednia do liczby chorych, którzy takiego postępowania wymagają [7].

Bibliografia:

1. Bloomberg R., Fleishman A,. Nalle J., Herron D., Kini S. (2005): Nutritional Deficiencies following Bariatric Surgery: What Have We Learned? Obesity Surgery, t. 15,  2,  145-154
2. Dadan J., Iwacewicz P., Hady R. (2008): Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne, t. 3, 2, s. 66-70
3. Jastrzębska M., Ostrowska L. (2010): Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych. Forum Zaburzeń Metabolicznych, t. 1, 4, s. 201-209
4. Kulick D., Hark L., Deen D. (2010): The bariatric burgery patient: a growing role for registered dietitians., Am. Diet. Assoc., t. 110, 4, s. 593–599.
5. Parkes E. (2006): Nutritional Management of Patients after Bariatric Surgery. American Journal of the Medical Sciences, t. 331, 4, s. 207-213
6. Poitou Bernert, Ciangura C., Coupaye M., Czernichow S., Bouillot J.L., Basdevant A. (2007): Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment.  Diabetes & Metabolism,  t. 33, 1, s. 13-24
7. Stanowski E., Wyleżoł M., Paśnik K. (2007): Laparoskopia w chirurgii bariatrycznej w Polsce – stan aktualny. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne, t. 2, 1, s.  18–23
8. Wyleżoł M., Paśnik K., Dąbrowiecki S., Głuszek S., Michalik M., Strzelczyk J., Wierzbicki Z., Kwiatkowski A., Stanowski E. (2009): Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej. Videosurgery and other miniinvasive techiques, t. 4, 1, s. 31–34
9. Giustina A, di Filippo L, Facciorusso A, Adler RA, Binkley N, Bollerslev J, Bouillon R, Casanueva FF, Cavestro GM, Chakhtoura M, Conte C, Donini LM, Ebeling PR, Fassio A, Frara S, Gagnon C, Latella G, Marcocci C, Mechanick JI, Minisola S, Rizzoli R, Santini F, Shaker JL, Sempos C, Ulivieri FM, Virtanen JK, Napoli N, Schafer AL, Bilezikian JP. Vitamin D status and supplementation before and after Bariatric Surgery: Recommendations based on a systematic review and meta-analysis. Rev Endocr Metab Disord. 2023 Sep 4. doi: 10.1007/s11154-023-09831-3. Epub ahead of print. PMID: 37665480.

• Data pierwotnej publikacji: 23.09.2014
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 8.10.2023