Jak postępować przy otyłości uwarunkowanej psychologicznie?

Już grecki prekursor medycyny, Hipokrates, uważał otyłość za chorobę. Zauważył korelację pomiędzy nadmiernym nagromadzeniem tłuszczu i występowaniem innych chorób. Uważał również, że nagła śmierć jest bardziej powszechna u osób zmagających się z otyłością niż u ludzi szczupłych [1].

Jednak współczesna medycyna zakwalifikowała tę przypadłość jako chorobę dopiero w 1948, kiedy to została wpisana do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, ICD-10 (od stycznia 2022 ICD-11) [2]. Kilka lat po II wojnie wydarzenie to przeszło niemalże bez echa. W Stanach Zjednoczonych otyłość wpisano do rejestru chorób NIH (The National Institutes of Health) dopiero w 1998, a Komisja Europejska w marcu 2021 zakwalifikowała ją jako niezakaźną chorobę przewlekłą.

Jakie znaczenie ma wpisanie choroby na oficjalną, rozpoznawalną na świecie listę?

Jednym z zadań międzynarodowych rejestrów jednostek chorobowych jest monitorowanie zachorowalności i śmiertelności. Zdobyte dane wykorzystuje się w statystykach, zarządzaniu opieką zdrowotną, a co za tym idzie profilaktyką i leczeniem. Jest to też identyfikacja problemu w społeczeństwie, w którym niestety istnieje przekonanie, że ludzie borykający się z otyłością są leniwi, zaniedbani i po prostu powinni mniej jeść.

Żeby przybliżyć skalę problemu, przytoczę dane z oficjalnej strony internetowej WHO, skąd dowiadujemy się, że w latach 1975-2016 przypadki otyłości potroiły się, a w 2016 r. na świecie cierpiało na otyłość 650 mln ludzi. Według danych z 2020 roku na świecie było 39 mln otyłych dzieci poniżej piątego roku życia. W Polsce co czwarty dorosły Polak był otyły w 2016 r. [3], a w USA aż 42% całej populacji zmaga się z otyłością.

Przypadłość ta jest zaliczana do chorób cywilizacyjnych, a z powodu rosnącej liczby osób diagnozowanych mówi się o epidemii otyłości. Podkreślę, że dane te uwzględniają tylko otyłość, określaną jako nieprawidłowo wysokie nagromadzenie tkanki tłuszczowej, którego skutkiem są negatywne konsekwencje zdrowotne, a wskaźnik masy ciała jest równy lub wyższy 30.

Ludzi zmagających się z nadwagą, z BMI ≥25, jest na świecie prawie 2 miliardy. Skoro świadomość tego problemu istniała już w czasach antycznych, to możemy zastanawiać się, dlaczego liczba osób otyłych wciąż wzrasta, w tempie szybszym niż przewidywali naukowcy i to pomimo ogromnego postępu medycy. Jest to jedno z większych wyzwań opieki zdrowotnej w krajach rozwiniętych, ponieważ wraz z otyłością w dużym stopniu podnosi się ryzyko rozwoju innych chorób. Wśród nich są cukrzyca typu 2, nadciśnienie, choroba wieńcowa, wiele postaci nowotworów, zaburzenia lipidowe i funkcji poznawczych, depresja i inne. Osoby otyłe są w grupie większego ryzyka ciężkiego przebiegu chorób wirusowych, co m.in. potwierdziło się w przypadku zachorowań na COVID-19. Jest to powiązane z zespołem metabolicznym, którego jedną z przyczyn jest właśnie otyłość.

Patogeneza

Mając na uwadze to, jak dużym wyzwaniem dla polityki zdrowotnej i społecznej jest to schorzenie, nie sposób jest nie przyjrzeć się jej patogenezie. Uwarunkowaniami wystąpienia otyłości są: czynniki środowiskowe, biologiczne, społeczno-kulturowe oraz psychologiczne. Do czynników środowiskowych zaliczamy m.in. status ekonomiczny, wykształcenie, dietę, nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną. Wydawałoby się, że są to główne przyczyny powodujące nadmiar tkanki tłuszczowej, jednak niemniej ważne są płeć, wiek, rasa, dostępność wysoko przetworzonego jedzenia z niską zawartością składników odżywczych, leki (w tym przeciwdepresyjne i neuroleptyczne). Z kolei przyczyny biologiczne to m.in. zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy), genetyczne (zespół Cohena) czy fizjologia organizmu. Trzeba zaznaczyć, że nie zawsze BMI powyżej 30 jest równoważne z otyłością. Sportowcy mogą mieć wskaźnik masy ciała powyżej normy, jednak pomiar BMI nie rozróżnia tkanki mięśniowej od tłuszczowej, a zatem nie jest on w 100% skutecznym wyznacznikiem otyłości.

Lecząc otyłość, uwzględnia się zazwyczaj wszystkie wyżej wymienione elementy, jednakże w mniejszym stopniu lub wcale, czynniki psychologiczne. Wśród nich są stres, zaburzenia emocjonalne, zachowania i schematy żywieniowe, zaburzenia obrazu własnego ciała, depresja czy przebyte traumy. Wystąpienie choćby jednego z tych czynników szczególnie w okresie dziecięcym, znacząco wpływa na wystąpienie otyłości w dorosłości. Rodzice uczą dzieci błędnych schematów żywieniowych, np. „jedzenie to miłość” – posiłek jako wyraz miłości, „jedzenie to odpowiedzialność” – zmuszanie do zjedzenia wszystkiego co rodzic ugotował oraz „jedzenie to nagroda” – traktowanie żywności jako czynnik motywujący [4]. Warto tutaj zaznaczyć, że główną rolą pożywienia jest dostarczenie niezbędnej ilości energii, składników odżywczych i utrzymanie organizmu przy życiu. Oczywiście, uczczenie np. sukcesu zawodowego czy urodzin wyjściem do restauracji nie zaliczymy do błędnych schematów. Jednak notoryczne nagradzanie siebie posiłkiem w restauracji typu fast food po ciężkiej fizycznie lub psychicznie pracy czy po spędzeniu dnia w szkole, w której nie czujemy się dobrze, można zaliczyć jako odchylenie od prawidłowej relacji z jedzeniem.

Zjawisko „zajadania emocji” jest dość powszechne w zachodniej kulturze. Skąd pojawia się ten niepożądany mechanizm i czym konkretnie są emocje, które odczuwamy? Z podręcznika do psychologii dowiadujemy się, że jest subiektywny stan psychiczny bardzo intensywny i trwający do kilku godzin [5]. Reakcja na daną emocję może się różnić w zależności od człowieka. Wiąże się to z szeregiem procesów zachodzących w naszych mózgach, w tym samoregulacji. Według Lisy Feldman Barrett emocje są tworzone na podstawie naszych doświadczeń, określa je mianem domysłów [5]. I trudno nie zgodzić się z tą teorią, bo czy faktycznie każdy z nas zawsze wie, co dokładnie odczuwa w danej chwili? Dla części osób sukcesem może okazać się już samo określenie stanu, jaki czuje.

Rozróżnienie głodu i sytości

Zdarza się, że negatywne emocje mogą być błędnie odczuwane jako fizjologiczny głód i tym samym prowadzą do nadmiernej podaży kalorii. Głodem określa się stan, w którym organizm wysyła nam sygnały takie jak: skurcze mięśni ścian żołądka, poczucie osłabienia, ból głowy, problemy z koncentracją. Ma to na celu zaspokojenie potrzeb związanych z pokarmem i niezbędnymi do funkcjonowania składnikami odżywczymi. Przeciwieństwem głodu jest uczucie sytości, które regulowane jest przez leptynę określaną jako hormon sytości. Oba te stany, głód oraz sytość, bezpośrednio wiążą się z poziomem glukozy we krwi i regulowane są w mózgu, a konkretnie w podwzgórzu.

Głód czy apetyt?

Apetyt natomiast to pragnienie spożycia pokarmu, zazwyczaj zawierającego konkretny składnik odżywczy (najczęściej nasycone tłuszcze lub cukier), potrzebny w danej chwili organizmowi. Bardzo często, apetyt mylnie utożsamiany z głodem, który niekontrolowany może prowadzić do otyłości. Ośrodek apetytu również znajduję się w podwzgórzu. W regulacji odczuwania głodu i sytości ważną funkcję pełnią również neuroprzekaźniki, które równocześnie biorą udział w stabilizacji nastroju (m.in. układ dopaminergiczny i serotoninergiczny) [6]. Mechanizmy te mogą bezpośrednio wpływać na zaburzenia odżywiania, bo wiążą się z systemem kary i nagrody. Cały cykl reakcji regulujący pobór pożywienia zachodzący w organizmie jest skomplikowany i naukowcy cały czas badają związek leptyny i jej receptorów w przebiegu otyłości czy bulimii.

Stres a problem otyłości

Z negatywnymi emocjami wiąże się również stres psychologiczny. Jan Strelau, polski psycholog, zdefiniował stres jako „stan, który charakteryzowany jest przez silne negatywne emocje, takie jak strach, złość, agresja oraz sprzężone z nimi zmiany fizjologiczne i biochemiczne, ewidentnie przekraczające stan normalny” [7]. Każdy z nas czasem stresuje się, ale istnieje również zjawisko przewlekłego stresu, które źle wpływa na funkcjonowanie całego organizmu. Często towarzyszy mu bezsenność. Okazuję się, że osoby cierpiące na otyłość charakteryzują się szeregiem cech osobowości, przez które są bardziej podatne na negatywne skutki stresu prowadzące do zaburzeń odżywiania. Wśród nich są m.in. większa wrażliwość, wahania nastroju (cyklotymia), brak samokontroli, drażliwość, lękliwość pesymistyczne nastawienie czy osobowość neurotyczna [8]. Przeprowadzono eksperymenty, z których wynika, że wzrost poziomu hormonu stresu — kortyzolu, wpływa na namnażanie się komórek tłuszczowych, co jest predyspozycją do powstania otyłości [9].

Zaburzenia odżywiania a otyłość

Zaburzenia odżywiania, a także niektóre typy otyłości zaliczane są do chorób psychosomatycznych. Psyche w grece oznacza duszę, coś nienamacalnego, co przekłada się na ludzką psychikę. Z kolei wyraz soma odnosi się do ciała, fizyczności. Choroby psychosomatyczne to choroby fizyczne (somatyczne), do których powstania istotnie przyczyniają się czynniki psychologiczne. Pojęcie psychosomatyki wprowadził psychiatra Johann Heinroth w XIX wieku. Ponad sto lat później powstała tzw. Chicagowska siódemka, czyli zestawienie chorób o podłożu psychosomatycznym, do których zalicza się m.in. cukrzyca, AZS i chorobę wrzodową żołądka. Z biegiem czasu ta lista wydłuża się i dodaje się do niej nowe jednostki chorobowe, takie jak choroby autoimmunologiczne czy właśnie otyłość, których powstanie również wiążę ze stanem psychiki i czynnikami stresogennymi.

Odczuwanie negatywnych emocji, łącznie ze znudzeniem, przy jednoczesnej nieumiejętności w radzeniu sobie z nimi może powodować szereg zaburzeń, a zwłaszcza kompulsywne jedzenie. Tym sposobem, osoby zaspokajają swoje potrzeby psychologiczne, a z czasem nawyk może przerodzić się w uzależnienie. Ma to na celu poprawę nastroju, zagłuszenie negatywnych emocji. Jedna z definicji mówi, że uzależnienie to nieprzerwane stosowanie czy używanie czegoś, mimo że niesie to niekorzystne konsekwencje dla naszego zdrowia i życia [10].

Jedzenie jak nałóg

Mówiąc nałóg lub uzależnienie, pierwszym co przychodzi do głowy, jest alkohol, papierosy czy narkotyki. Jednym z negatywnych skutków rozwoju przemysłowego jest powstanie nowych uzależnień, np. od gier komputerowych, Internetu czy właśnie jedzenia, które w krajach rozwiniętych jest łatwo dostępne, ale często wiążę się to z jego niską jakością. Każdy z nas słyszał o ośrodkach leczących uzależnienia od napojów alkoholowych i substancji psychoaktywnych, ale czy ktoś słyszał o takim miejscu dla ludzi zmagających się z otyłością? Jaki procent społeczeństwa zmagających się z tym schorzeniem faktycznie utraciła kontrolę nad spożywaniem jedzenia? Jako że stosunkowo niedawno zainteresowano się tym tematem, nie ma jednoznacznych danych dotyczących tego zjawiska.

Coraz częściej zwraca się uwagę na powiązanie otyłości i uzależnienia, ponieważ mimo różnych kampanii społecznych i skutkach wiążących się z otyłością liczba chorych wciąż wzrasta. Wdrożenie diety i aktywności fizycznej niestety nie dają takich efektów, jak oczekiwano albo są one tylko chwilowe. Naukowcy zauważyli tę tendencję, a zarazem korelację pomiędzy zachowaniem osób zmagających się z nałogiem a osobami otyłymi. Kryteria diagnozy nałogu odzwierciedlili w zaburzeniach odżywiania, np. osoba, która wypiła „sześciopak” nie czuje się odurzona, a osoba z BMI ≥ 30 czuje głód po spożyciu wysokokalorycznego posiłku [11]. Innym przykładem jest odstawienie heroiny, gdzie uzależniony ma potrzebę zastąpienia narkotyku np. lekiem opioidowym (oksykodonem), doświadcza dysforii, nudności oraz bezsenności, a osoba z zaburzeniami odżywiania w przypadku redukcji kalorii czuje się ospała, ma obniżony nastrój, jedzenie zastępuje papierosami lub kofeiną [11]. Korelację widać również w nieudanych próbach ograniczenia substancji uzależniającej [11]. Jedzenie, podobnie jak narkotyki, stymuluje uwalnianie dopaminy odpowiadającej za uczucie szczęścia i euforii. Co ważne, dopamina także oddziałuje na układ limbiczny biorący udział w regulacji zachowań emocjonalnych, w tym wspomniany wcześniej ośrodek nagrody.

Jednak zasadniczą różnicą pomiędzy substancjami psychoaktywnymi a jedzeniem jest to, że to drugie jest nam niezbędne to życia, utrzymania homeostazy, a także reprodukcji.

Mikrobiom, psychika a otyłość

Badania potwierdzają, że oś mikrobiota-jelito-mózg jest kluczem do fizjopatologii kilku zaburzeń neuropsychiatrycznych obejmujących osoby, w których zaburzone jest przekaźnictwo dopaminergiczne [12]. Ponadto mikrobiom jelitowy wydaje się ważnym czynnikiem, jeśli chodzi o proponowanie nowych strategii leczenia schorzeń psychiatrycznych. Psychiatra Uma Naidoo, absolwentka Harvard Medical School, a także specjalistka ds. żywienia napisała książkę „Dieta dla zdrowia psychicznego”. Przedstawiła a niej różne schorzenia psychiczne (m.in. ADHD, stany lękowe, depresja, PTSD), w których poleciła konkretne składniki diety wspomagające leczenie i wyjaśnia, jak dieta oddziałuje na psychikę.

Depresja a otyłość

Wcześniej wspomniałam, że psychologicznym czynnikiem sprzyjającym otyłości może być depresja. Działa to dwukierunkowo, czyli otyłość może powodować depresję. Osoby z nadmierną tkanką tłuszczową mają niskie poczucie własnej wartości, zaburzony obraz ciała, zwłaszcza jeżeli z otyłością zmagają się od dzieciństwa. Jakość ich życia i funkcje kognitywne ulegają pogorszeniu, a relacje społeczne są zakłócone. Osoby otyłe mogą być nieakceptowane przez członków rodziny, a ponadto mogą ulegać częstszej krytyce. Depresja może kojarzyć się głównie z brakiem apetytu, ale jest grupa osób, które pod jej wpływem mogą się objadać, a tzw. antydepresanty często również nasilają wzrost masy ciała.

Czy istnieje lek na otyłość?

Naukowcy wciąż szukają skutecznego leku na otyłość. Obecnie powszechne jest stosowanie środków farmakologicznych, a w przypadku otyłości typu III (BMI≥40) stosuje się operacje chirurgiczne. Zabiegi bariatryczne są dość skomplikowane i polegają na wycięciu większej części żołądka, resekcji żołądka lub założeniu opaski żołądkowej.

Choroby współistniejące mogą zdyskwalifikować pacjenta do przystąpienia do takiego zabiegu. Szczególną uwagę poświęca się również kondycji psychicznej i jeżeli nie jest dobra, to chirurdzy nie podejmują się operacji. Niemniej jednak jest to metoda bardzo inwazyjna.

Niedawno w Wielkiej Brytanii NICE (National Institute for Health and Care Excellence) zatwierdził nowy lek, którego stosowanie polega na cotygodniowych zastrzykach podawanym osobom zmagającym się z otyłością. Ma być refundowany przez NHS, odpowiednik polskiego NFZ i przepisywany na receptę maksymalnie przez dwa lata.

Kompleksowe postępowanie

Natomiast Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologów (APA) na swojej stronie internetowej rekomenduje cztery holistyczne podejścia do walki z otyłością:

1. medytację (mindfulness),
2. samokontrolę (obserwację swojego zachowania, aktywności, w czym bardzo pomocne są popularne aplikacje na smartfonach i smartwatchach, interocepcja),
3. terapię CBT (skoncentrowana na zmianie nawyków żywieniowych)
4. pozytywne nastawienie w odniesieniu do jedzenia.

W pracy dietetyka, podejmującym współpracę z osobą otyłą, kluczowym może okazać się podejście wielotorowe, ponieważ same jadłospisy mogą być nieefektywne, a nawet demotywujące. Już teraz są programy, które dzięki odpowiednim algorytmom ułożą dietę redukcyjną, biorąc pod uwagę różne zmienne. Niestety sama lista składników spożywczych z przepisami może być nieprzydatna lub niewystarczająca. Zbudowanie relacji, znalezienie mocnych stron i wykazanie się empatią, w szczególności, gdy współpracuje się z dzieckiem, może okazać się kluczowe w terapii.

Kompleksowe podejście do choroby skutkuje lepszymi efektami w leczeniu wszystkich schorzeń.  Współpraca pomiędzy specjalistami z różnych dziedzin jest bardzo ważna i może przynieść długofalowe korzyści w walce z otyłością, a także, co ważniejsze, jej zapobieganiu. Profilaktyka powinna zacząć się od najmłodszych lat, a edukację żywieniową powinno mieć się na uwadze podczas układania programu szkolnego. Zaniedbanie pewnych kwestii w wieku dziecięcym może okazać się ogromnym problem w dorosłości.

Rola profilaktyki otyłości

Profilaktyka może zapobiec zwiększającej się liczbie wymagających pomocy medycznej. Niestety część systemów opieki zdrowotnej jest już częściowo niewydolna, m.in. przez pandemię, ale problemy z umówieniem wizyty do specjalisty w rozsądnym terminie były znane nam już przed pojawieniem się niesławnego koronawirusa. W ostatnim dwudziestoleciu nastąpiła pewna zmiana, w której układ pokarmowy nie jest postrzegany tylko jako narzędzie do pobierania i magazynowania pokarmu, ale jego funkcjonowanie jest ściśle połączone z mózgiem (a działanie mózgu z mikrobiotą naszych jelit), a co za tym idzie wszystkim układami.

Bibliografia:

1. Aforyzmy II, 44, Hipokrates,
2. European Commission classifies obesity as a chronic disease, Talha Burki, https://www.thelancet.com/pdfs/journals/landia/PIIS2213-8587(21)00145-5.pdf
3. Cukier, otyłość – konsekwencje, raport, Departament Analiz i Strategii, NFZ
4. Osobowość w rozmiarze XXL. Psychologiczne czynniki ryzyka otyłości, Agata Juruć, Paweł Bogdański
5. Psychologia, Rose M. Spielman, William J. Jenkins, Marilyn D. Lovett, Joanna Czarnota-Bojarska
6. Rola leptyny w zaburzeniach odżywiania się – współczesne poglądy, Małgorzata Stachowicz, Małgorzata Janas-Kozik, Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Jerzy Chudek, Psychiatr. Pol. 2013; 47(5): 897–907 ISSN 0033-2674
7. Stres psychospołeczny w pracy – pojęcie, źródła i konsekwencje, różnice indywidualne, prewencja, dr Maria Widerszal-Bazyl – Centralny Instytut Ochrony Pracy, http://nop.ciop.pl/m5-3/m5-3_1.htm
8. Psychologiczne aspekty otyłości, Magdalena Lech, Lucyna Ostrowska
9. The role of psychological factors in aetiopathogenesis and management of obesity related diseases, Tripathi J.S., Byadgi P.S. and Narasimha Murthy K.
10. What is addiction, UK Rehab, https://www.uk-rehab.com/addiction/
11. Obesity and Its Relationship to Addictions: Is Overeating a Form of Addictive Behavior? Danielle Barry, Ph.D., Megan Clarke, Ed.M., and Nancy M. Petry. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2910406/
12. Mózg – jelita – układ odpornościowy, E. Mayer