„Jestem żywiony dojelitowo”, „Jestem żywiony pozajelitowo”, czyli rzecz o leczeniu żywieniowym

Jeszcze ponad dwadzieścia lat temu dla nas Polaków pojęcie żywienia dojelitowego czy pozajelitowego było czymś obcym, nieznanym. Obecnie coraz częściej o nim słyszymy, a to dlaczego? Ponieważ, dzięki tym sposobom żywienia osoby dotknięte chorobą nowotworową, chorobami przewodu pokarmowego, wadami tego przewodu, osoby niedożywione, chore na Alzheimera, Parkinsona i wiele innych schorzeń, poprawiają jakość swojego życia, mają więcej sił do walki z chorobą, a w ten sposób zyskują szansę na jego wydłużenie i poprawienie jego jakości.

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Odrobina historii…

Pierwsze przesłanki o tego typu żywieniu można już wyczytać w zapiskach starożytnych medyków, ale tak naprawdę dopiero druga połowa XX wieku stała się przełomowa. Początkowo tego typu żywienie (zarówno enteralne jak i paraenteralne), stosowano tylko w szpitalach. W 1968 roku po raz pierwszy żywienie pozajelitowe zastosowano w warunkach domowych u 36 pacjentki z chorobą nowotworową i licznymi przerzutami [1]. W 1980 roku zostało powołane towarzystwo ESPEN ( The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), zajmujące się badaniami nad metodami leczenia żywieniowego, coraz to nowszymi rozwiązaniami. Wyznacza również wytyczne dotyczące żywienia dojelitowego i pozajelitowego zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych, szerzy wiedzę na temat tego żywienia, oraz organizuje programy szkoleniowe i konferencję dla personelu medycznego (lekarzy, pielęgniarek i dietetyków). W Polsce od 1986 roku Polskim Towarzystwie Lekarskim, zaczęła działać Sekcja Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego, która potem przekształciła się Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN). Towarzystwo to prężnie współpracuje z ESPEN, a jego celem jest szerzenie wiedzy z zakresu żywienia pozajlitowego i dojelitowego wśród personelu medycznego i innych osób związanych z tą tematyką, promowanie działań naukowych, itp.

Co to jest leczenie żywieniowe?

Leczenie żywieniowe, jest integralną częścią procesu leczniczego, którego celem jest poprawa stanu odżywienia, rokowań, a także przyspieszenie wyleczenia, u pacjentów, którzy na skutek choroby nie są w stanie dostarczyć wraz z dietą wszystkich składników odżywczych, mineralnych i witamin. Jest to o tyle „inny” sposób żywienia, że wszystkie składniki są dostarczane dożylnie -żywienie pozajelitowe (paraenteralne), przez przetokę odżywczą, czy też zgłębnik (sondę)- żywienie dojelitowe (enteralne).

Na jakiej podstawie stwierdza się konieczność wprowadzenia leczenia żywieniowego?

W celu określenia, czy konieczne jest wprowadzenie leczenia żywieniowego czy to całkowitego, czy częściowego, wykonuje się badania oceny stanu odżywienia, za pomocą badań fizykalnych, biochemicznych i immunologicznych. Badania te pozwalają sprawdzić czy pacjentowi grozi niedożywienie, albo gdy jest niedożywiony, to jak bardzo. Gdy znany jest stan odżywienia pacjenta, wówczas możliwe jest określenie zapotrzebowania energetycznego oraz na podstawowe składniki odżywcze, mineralne i witaminy.

Co to jest żywienie dojelitowe i pozajelitowe i w jakich przypadkach je stosujemy?

Żywienie dojelitowe, to żywienie w którym składniki odżywcze, witaminy i minerały, dostarczane są bezpośrednio do żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego, przez przetokę odżywczą albo zgłębnik (sondę). Żywienie to może być całkowite lub częściowe.

Ten typ żywienia wprowadzany jest u pacjentów z prawidłowo funkcjonującym przewodem pokarmowym, ale niedożywionych, albo z wysokim ryzykiem niedożywienia, pacjentów nieprzytomnych, z zaburzeniami połykania, opóźnionym opróżnianiem żołądka, z zaburzeniami wchłaniania składników odżywczych (Choroba Leśniowskiego-Crohna, mukowiscydoza), w okresie okołooperacyjnym, ostrym zapaleniu trzustki, anoreksji, itp.

W żywieniu enteralnym, stosuje się zgłębniki ( sondy) nosowo-żołądkowe, nosowo-jelitowe, czy też przetoki odżywcze ( tzw. stomie), wyróżniamy przetokę odżywczą żołądkową- gastrostomię (PEG) i przetokę odżywczą jelitową- jejunostomię (PEJ). Sondy, stosowane są przy krótkoterminowym ( poniżej 30 dni) leczeniu dojelitowym, a przetoka odżywcza (jeśli nie ma przeciwskazań), stosuje się przy długotrwałym żywieniu dojelitowym ( powyżej 30 dni). Są to jednak zalecenia ogólne, które w zależności od przypadku klinicznego mogą ulegać zmianie.

Żywienie pozajelitowe, to żywienie w którym składniki odżywcze, minerały i witaminy dostarczane są z pominięciem przewodu pokarmowego, drogą dożylną. Podobnie jak w przypadku żywienia dojelitowego może być całkowite lub częściowe.

Żywienie pozajelitowe wprowadzane jest  u pacjentów, u których na skutek niedrożności podaż pokarmów drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa, bądź niewystarczająca (najczęściej są to pacjenci z nowotworami przewodu pokarmowego, po resekcji żołądka, jelit, z zespołem jelita krótkiego, pacjenci z ch. Leśniowskiego-Crohna). Żywienie to może być prowadzone drogą żył obwodowych i centralnie, przez żyłę główną. Żywienie żyłami obwodowymi prowadzi się przy krótkotrwałym żywieniu paraenteralnym, bądź gdy istnieją przeciwskazania do żywienia przez żyłę główną. Żywienie centralne, jest stosowane przy długotrwałym leczeniu żywieniowym ( powyżej miesiąca), gdy nie ma przeciwskazań do zakładania cewnika do żyły głównej.

Diety stosowane w żywieniu dojelitowym i pozajelitowym

W żywieniu enteralnym stosowane są zarówno diety kuchenne jak i przemysłowe. Dieta kuchenna najczęściej stosowana jest w żywieniu przez sondę dożołądkową lub PEG, ma płynną konsystencję, taką która bez problemu przejdzie przez sondę i nie zaczopuje jej. Jest to najczęściej dobrze zmiksowana papkowata zupa, którą dodatkowo wzbogaca się w miarę potrzeby w preparaty białkowe, błonnik, inne preparaty (są to specjalne preparaty w postaci proszku, które rozpuszcza się w papce, które stosuje się by podawany posiłek jak najlepiej pokrył zapotrzebowanie chorego na podstawowe składniki odżywcze, minerały i witaminy ). Taki posiłek podaje się przez specjalną strzykawkę w formie bolusów (jednorazowa dawka wstrzykiwana przez sondę). Pacjenci ci mogą być również żywieni przemysłową dietą polimeryczną.

🔎 Takie wzbogacanie diety w brakujące składniki ma wielorakie i praktyczne przyczyny. Przykładowo dodanie błonnika według meta-analizy opublikowanej we Frontiers in Nutrition [6] obniża częstotliwość występowania biegunek w żywieniu szpitalnym.

W żywieniu dojelitowym, przez sondę dojelitową lub PEJ, stosuje się diety przemysłowe, ponieważ pokarm, który podawany jest do jelita, musi być już częściowo „przetrawiony”, żeby trawienne enzymy jelitowe, mogły sobie z nim poradzić.

Diety przemysłowe mogą być polimeryczne, oligomeryczne i monomeryczne, te dwie ostatnie nazywamy elementarnymi.

Diety polimeryczne, składają się preparatów, które zawierają w swoim składzie pełne cząsteczki białkowe, węglowodany (gł. maltodekstryny, które są lepiej wchłaniane przez jelita), tłuszcze ( głównie w formie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych), minerały i witaminy. Nie zawierają laktozy, większość jest też również bezglutenowa, w zależności od stanu zdrowia pacjenta (głównie stanu jelit), mogą być bogato i ubogoresztkowe ( różna zawartość błonnika pokarmowego). Ich gęstość kaloryczna wynosi od 0,5-2 kcal/ ml. Zawartość wody w tych preparatach waha się od 70-85% (im większa gęstość kaloryczna, tym mniej wody). Osmolalność wynosi 300 mosm/l, co zapewnia odpowiednią tolerancję takiej diety.

Diety oligomeryczne, składają się z preparatów, w których źródłem białka są mieszaniny krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów. Źródłem węglowodanów są maltodeksrtyny i dwucukry, a tłuszczy głównie średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT).  Stosowane są u pacjentów z zaburzeniami wchłaniania i trawienia, oraz z niewydolnością zewnątwydzielniczą trzustki (prawidłowo funkcjonująca trzustka wydziela enzymy trawienne, umożliwiające rozkład tłuszczy, białek i węglowodanów),  czyli w przypadkach kiedy pokarm, nie może być odpowiednio strawiony.

Diety monomeryczne, zawierają w swoim składzie wolne aminokwasy, glukozę, oligosacharydy, zmienną ilość kwasów tłuszczowych, najczęściej MCT i NKT (nienasycone kwasy tłuszczowe). Charakteryzują się wysoką osmolalnością, a ich gęstość energetyczna wynosi 1 kcal/ml. Stosowane są u pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna, w stanach zaostrzenia choroby.

Wśród diet przemysłowych znajdują się również diety specjalne, dla pacjentów z cukrzycą, chorobami wątroby, nerek, immunostymulująca (poprawiające funkcjonowanie układu odpornościowego), chorobami płuc. Swoim składem spełniają „wymagania” tych jednostek chorobowych , mają odpowiednią kaloryczność i przyswajalność.

Przykładowo w diecie immunostymulującej, preparat wzbogacany jest w aminokwasy argininę i glutaminę, oraz kwasy omega-3, nukleotydy, beta-karoten, wit. C i E, które usprawniają funkcjonowanie układu odpornościowego. Stosuje się je m.in. u pacjentów chorych na nowotwory.

Diety przemysłowe, podaje się we wlewie grawitacyjnym (takie samo działanie jak kroplówka), gdzie pokarm pomału kroplami pomału spływa przez sondę lub PEJ, bądź też przez specjalną pompę, w której ustala się ilość kropli spływającego pokarmu.

Na rynku polskim mieszanki te produkują firmy Nutricia, Nestle i Fresenius.

W żywieniu pozajelitowym stosowane są tylko i wyłącznie preparaty żywieniowe przygotowywane na receptę w specjalnie przygotowanych do tego celu aptekach. Mieszanki te mają indywidualny skład, dostosowany do potrzeb pacjenta. Standardowa mieszanina zawiera aminokwasy -500 ml, glukozę- 1000 ml, wodę-500 ml, emulsję tłuszczowe- 500 ml, elektrolity, pierwiastki śladowe oraz witaminy. Preparat podajemy we wlewie grawitacyjnym, gdzie kroplami spływa do żył.

Ten rodzaj żywienia jest droższy od żywienia dojelitowego, ale są przypadki, gdzie jest to żywienie jest jedyną formą, którą można zastosowań u pacjenta i ratować jego życie, chroniąc go przed śmiercią głodową.

Podsumowanie

Kiedyś uważano, że przy ostrych stanach chorobowych głodówka stanowi najlepsze rozwiązanie, dziś wiemy, że tak nie jest. Organizm w ciężkich stanach chorobowych, znajduje się w okresie katabolizmu, co oznacza, że zużywa o wiele więcej energii na podstawowe procesy życiowe. Gdy nie dostarczy tej energii z pożywienia, to zacznie ją pobierać z rezerw zapasowych, a potem zacznie „zjadać” sam siebie, na dodatek inwazyjne leczenie (np. chemioterapia w chorobie nowotworowej), osłabia jeszcze bardziej organizm, w efekcie leczenie może nie przynieść pożądanych efektów, stan pacjenta pogorszy się i nastąpi zgon.

Wiadomo, że w chorobie nowotworowej, w czasie radio czy chemioterapii, w zaburzeniach wchłaniania, problemach z połykaniem, przewlekłych stanach zapalnych, osoba chora nie jest w stanie zjeść tyle (o ile w ogóle może cokolwiek zjeść), żeby pokryć zapotrzebowanie swojego organizmu, na tyle by miał on siły do walki z chorobą, wówczas wprowadzenie żywienia enteralnego i paraenteralnego, jest jedyną szansą na to by te braki pokryć.

BIBLIOGRAFIA

1. Dudrick. Historia dostpu naczyniowego. Postępy żywienia klinicznego, tom 3, 2006, s.6-16
2. Ciborowska, A.Rudnicka. Dietetyka. Żywienie człowieka zdrowego i chorego. Wyd. PZWL, Warszawa 2010, st. 374
3. Sobotko. Podstawy żywienia klinicznego. Wyd. PZWL, Warszawa 2010, st. 201-665
4. polspen.pl
5. espen.org
6. Kaewdech, A., Sripongpun, P., Wetwittayakhlang, P., & Churuangsuk, C. (2022). The effect of fiber supplementation on the prevention of diarrhea in hospitalized patients receiving enteral nutrition: A meta-analysis of randomized controlled trials with the GRADE assessment. Frontiers in nutrition, 9, 1008464. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.1008464

• Data pierwotnej publikacji: 9.12.2014
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 30.12.2022