Leki i otyłość. Leczenie farmakologiczne otyłości

Otyłość zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych XXI wieku. Według danych NFZ na 2019 rok, 3 na 5 Polaków ma nadwagę. Co czwarty cierpi z powodu otyłości. Dodatkowo przyszłość też nie maluje się w jasnych kolorach. Szacuje się, że w ciągu 6 lat około 30% Polaków zapadnie na otyłość [1]. Otyłość niesie za sobą wiele poważnych powikłań. Jako pierwszą linię terapii zaleca się zmianę stylu życia i zwiększenie aktywności fizycznej. Niestety, nie zawsze działania niefarmakologiczne przynoszą oczekiwane efekty. W takim wypadku drugim działaniem z wyboru jest wdrożenie leczenia farmakologicznego. 

• Czy w takim wypadku istnieje magiczna tabletka na otyłość?
• Może nie musimy zmieniać swojej diety i stylu życia, a wystarczy samo leczenie farmakologicznego?

Jeśli chcesz poznać odpowiedzi na te pytania oraz dowiedzieć się jak wygląda leczenie farmakologiczne w przypadku otyłości, przejdź do dalszej części artykułu.

Spis treści

1. Czym jest otyłość?
2. Leki terapeutyczne w leczeniu otyłości zarejestrowane w UE.
3. Schemat leczenia otyłości.
4. Kiedy wdraża się farmakologiczne leczenie otyłości?
5. Dostępne leki:
   1. Orlistat (Xenical)
   2. Mysimba
   3. Saxenda
   4. Semaglutyd
6. Metformina
7. Nowe kierunki leczenia otyłości?
8. Podsumowanie

Czym jest otyłość?

Otyłość według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) identyfikowana jest u osób z BMI powyżej 30 kg/m². Należy jednak pamiętać, że wskaźnik BMI jest metodą niemiarodajną w przypadku sportowców, dzieci, osób starszych i kobiet ciężarnych. Dodatkowym wyznacznikiem otyłości jest procentowa zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, przekraczająca 25% masy ciała u mężczyzn i 30% masy ciała u kobiet.

Warto zaznaczyć, że otyłość jest chorobą przewlekłą, niewykazującą tendencji do samoistnego ustąpienia. Charakteryzuje się wieloczynnikową genezą.

Przyczyny otyłości

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi otyłości są:

• predyspozycje genetyczne,
• czynniki środowiskowe,
• zaburzenia hormonalne,
• zaburzenia emocjonalne i psychologiczne,
• niektóre leki m.in. leki psychotropowe,
• niski poziom edukacji żywieniowej.

Długofalową konsekwencją otyłości nie są wyłącznie zaburzenia metaboliczne, ale również zaburzenia nastroju oraz depresja. Dlatego tak ważne jest podjęcie leczenia na wczesnym etapie choroby.

Leki terapeutyczne w leczeniu otyłości zarejestrowane w UE

Aktualnie na polskim rynku dostępne są 3 preparaty stosowane w celu farmakologicznego leczenia otyłości, są to

• ortlistat,
• mysimba (połączenie naltreksonu i bupropionu),
• liraglutyd.

Powyższe leki przepisywanie są przez lekarza wyłączenie na receptę.

Schemat leczenia otyłości

Poniższe zasady postępowania w nadwadze i otyłości, zostały opisane przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością .

1. zmiana sposobu żywienia i nawyków żywieniowych, edukacja żywieniowa, zwiększona aktywność fizyczna oraz terapia behawioralna,
2. równoczesne prowadzenie leczenia farmakologicznego i dalsza praca nad nawykami żywieniowymi,
3. leczenie operacyjne (operacja bariatryczna), wprowadzenie diety pooperacyjnej oraz dalsza edukacja żywieniowa i odpowiednio dobrana aktywność fizyczna [2].

Kiedy wdraża się farmakologiczne leczenie otyłości?

Leczenie farmakologiczne stosuje się najczęściej, jeśli wdrożone zmiany żywieniowe i modyfikacja stylu życia, nie przynoszą oczekiwanych efektów w postaci redukcji masy ciała. Dodatkowo stosuję się algorytm wdrażania leczenia farmakologicznego, stworzony przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH), w przypadku:

• pacjenta z BMI 27.0-29.9 kg/m² oraz chorobami współistniejącymi,
• pacjenta z wartością BMI równą lub większą 30 kg/m² [3].

Dostępne leki

Orlistat 

W Polsce występujący pod nazwą handlową Xenical. Lek dostępny na receptę w postaci tabletek. Zalecana podaż wynosi 3 tabletki na dobę. Głównym mechanizmem działania leku jest blokowanie funkcji lipaz, czyli enzymów produkowanych w trzustce, biorących udział w trawieniu tłuszczów. Blokada tych enzymów powoduje zahamowanie metabolizmu tłuszczów i zmniejszenie ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym [4].

Dodatkową korzyścią wynikającą z zastosowania leku jest poprawa profilu lipidowego. Leczenie orlistatem wymaga równoczesnego wprowadzenia zmian żywieniowych, odpowiedniej diety oraz aktywności fizycznej.

Głównymi działaniem niepożądanymi w trakcie stosowania tego leku mogą być:

• luźne stolce, spowodowane zwiększoną zawartością niestrawionych tłuszczów w kale,
• hipoglikemia u osób z cukrzycą typu 2,
• zakażenia górnych dróg oddechowych,
• bóle brzucha związane ze zmianą motoryki przewodu pokarmowego,
• niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K [4].

Mysimba

To lek zawierający chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu. Substancje wykazujące działanie wspomagające przy leczeniu nadwagi i otyłości. Lek sprzedawany na receptę, w formie tabletek. Zaleca się przyjmowanie 4 tabletek na dobę, przy zachowaniu stopniowego zwiększania tej dawki. Mysimba oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy, powodując wcześniejsze odczucie sytości oraz hamowanie apetytu [5]. 

Działaniami niepożądanymi stosowania leku są głównie:

• nudności,
• wymioty,
• niepokój,
• bóle stawów,
• bóle mięśni [5].

Saxenda

Preparat zawierających liraglutyd – antagonistę glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Lek na receptę, w formie roztworu do wstrzyknięć podskórnych. Podawany raz na dobę. Mechanizm działania leku związany jest z regulującym wpływem na ośrodek głodu i sytości w mózgu. Łączy się z receptorami GLP-1, znajdującymi się w mózgu, zwiększając w ten sposób uczucie sytości, przy równoczesnym zmniejszeniu uczucia głodu [6].

Dodatkowo opóźnia opróżniane żołądka, zmniejszając uczucie głodu. W konsekwencji powoduje to również zmniejszeni ilość spożywanego jedzenia, poprzez wydłużające się uczucie pełności w żołądku.

Do głównych działań niepożądanych leku możemy zaliczyć:

• nudności,
• wymioty,
• biegunkę lub zaparcia.

Lek może wchodzić w interakcje z innymi lekami, natomiast nie zaobserwowano, aby stosowanie leku było zależne od spożywanych produktów żywnościowych [6].

Semaglutyd

To analog GLP-1, występujący pod nazwą handlową Ozempic oraz Wegovy. Lek sprzedawany na receptę, podawany podskórnie, poprzez cotygodniowe wstrzyknięcia [7].  Substancja to wykazuje podobieństwo do ludzkiego GLP-1, czyli hormonu inkretynowego odpowiadającego za kontrolę łaknienia oraz regulację stężenia glukozy.  Semaglutyd ma zdolność do selektywnego (wybiórczego) wiązania się z receptorem GLP-1 i jego aktywacji. Mechanizm ten zwiększa uczucie sytości i ogranicza w ten sposób przyjmowanie pokarmu [8].

Dodatkową korzyścią stosowania semaglutydu jest obniżenie poziomu cholesterolu LDL i wzrost cholesterolu HDL, obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz trójglicerydów [8].  

Do działań niepożądanych stosowania tego leku zaliczamy:

• nudności,
• wymioty,
• biegunkę,
• odwodnienie, spowodane nasiloną biegunką [7].

🔎 Badanie kliniczne opublikowane w 2023 roku w JAMA [18] wskazuje, że semaglutyd powiązano z podwyższonym ryzykiem poważnych schorzeń żołądkowo-jelitowych, w tym porażenia żołądka. Obszar ten będzie jeszcze na pewno analizowany dokładniej przez naukowców.

A co z metforminą?

Głównym wskazaniem do zastosowania metforminy są obecne zaburzenia gospodarki węglowodanowej, w tym: cukrzyca typu 2 i insulinooporność.

Natomiast lek może być stosowany również w celu ułatwienia redukcji masy ciała, głównie u osób cierpiących na współwystępującą z otyłością, cukrzycą typu 2 lub u kobiet otyłych z zespołem policystycznch jajników [9]. Mechanizm jej działania w przypadku nadwagi i otyłości, związany jest ze wzrostem uczucia sytości, a co za tym idzie ograniczeniem potrzeby przyjmowania pokarmów. Wykazano również, że stosowanie metforminy pomaga w redukcji tłuszczowej masy ciała, bez wpływu na beztłuszczową masę ciała, tj. na tkankę mięśniową [10].

W trakcie leczenia metforminą, ze względu na jej ograniczający wpływ wchłaniania mikroelementów, należy pamiętać o suplementacji witaminy B12 i kwasu foliowego [11].  

Do głównych negatywnych skutków działania metforminy możemy zaliczyć:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe:
  • nudności,
  • wzdęcia,
  • bóle brzucha,
  • biegunki
• kwasicę mleczanową [12].

Nowe kierunki leczenia otyłości?

Zonisamide 

Lek w formie kapsułki, stosowany w leczeniu padaczki. Wykazuje potencjalne korzyści w leczeniu otyłości, poprzez wpływ na neurony, zmniejsza apetyt i wspomaga utratę masy ciała. Natomiast podkreśla się, że takie działanie zonisamide jest nadal w trakcie fazy badań klinicznych w USA i jego zastosowanie w tym wypadku nie jest wskazane [4, 13]. 

Fentermina + Topiramat 

Jest to połączenie sympatykomimetyku razem z lekiem przeciwpadaczkowym. Jest to lek zarejestrowany w USA, w celu farmakologicznego leczenia otyłości [14]. Główne działanie leku skupia się na zmniejszeniu apetytu poprzez wpływ na ośrodek odczuwania głodu w podwzgórzu, przy równoczesnym zwiększeniu wydatku energetycznego przez organizm. Lek ten nie dostał pozwolenia na zastosowanie w krajach Unii Europejskiej [15]. 

Selmelanotyd – terapia celowana 

Terapia ta daję nadzieję na leczenie otyłości opornej na inne metody, u osób m.in. z mutacją w genach receptora melanokortyny 4 (MC4R), odpowiadającego za kontrolę łaknienia w podwzógrzu. Selmelanotyd jest syntetycznym analogiem hormonu stymulującego alfa-melanocyty. Przywrócenie prawidłowego działania szlaku receptora MC4R, powoduje zmniejszenie uczucia głodu oraz wzrost wydatku energii przez organizm, w konsekwencji wspomagając utratę masy ciała [16].

Lek decyzją Komisji Europejskiej został dopuszczony do sprzedaży w celu leczenia otyłości i kontroli uczucia głodu u osób dorosłych i dzieci powyżej 6. roku życia. Natomiast zastosowanie tej terapii możliwe jest jedynie w przypadku osób z potwierdzoną badaniami genetycznymi mutacją w genach POMC, PCSK1 lub LEPR [17]. 

Podsumowanie

Pomimo występowania możliwości farmakologicznego i chirurgicznego leczenia otyłości, należy pamiętać, że fundamentem leczenia tej choroby jest zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia (zwiększenie aktywności fizycznej).

Głównym czynnikiem nawrotu otyłości pomimo wdrożonego leczenia farmakologicznego, jest:

• nieprzestrzeganie zasad zdrowego odżywiania,
• brak ujemnego bilansu kalorycznego w diecie,
• niska aktywność fizyczna, 
• brak pracy nad zachowaniami żywieniowymi m.in.
  • emocjonalne, kompulsywne zajadanie, 
  • podjadanie między posiłkami, 
• brak motywacji do zmiany,
• brak poczucia samoskuteczności.

Warto zaznaczyć, że otyłość to wielopłaszczyznowa, negatywnie napiętnowana choroba cywilizacyjna dotykająca coraz większej części społeczeństwa. Leczenie otyłości wymaga czasu, środków finansowych oraz współpracy wielu specjalistów, w tym lekarzy różnych specjalizacji, w tym dietetyka, fizjoterapeuty oraz psychologa.  Nie ma na ten moment żadnego skutecznego leku mającego 100% skuteczność w leczeniu otyłości. Ani takiego, który zapobiegałby nawrotom choroby, bez równoczesnego wdrażania zmian żywieniowych i zwiększania aktywności fizycznej.

Bibliografia:

1. Narodowy Fundusz Zdrowia. (2019). Otyłość—Choroba wagi ciężkiej.  https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/otylosc-choroba-wagi-ciezkiej,7355.html
2. Zasady postępowania w nadwadzę i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego (2018). https://mlodzilekarzerodzinni.pl/wp-content/uploads/2020/01/Zasadypost%C4%99powaniawnadwadzeioty%C5%82o%C5%9Bci2018-1.pdf
3. Brończyk-Puzoń A, Nowak J, Koszowska A, Dittfeld A, Dziąbek E. (2008). Obesity treatment algorithm. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, tom 8, nr 5, 211–216
4. Czech A (2007). Zasady żywienia i leczenie farmakologiczne otyłości u chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS). Pneumonologia i Alergologia Polska 2007, tom 75, supl. 1, strony 39–43
5. Olszanecka-Glinianowicz M, Filipiak K.J, Narkiewicz K, Szelachowska M, Windak A, Czupryniak L, Pawłowski T (2016). Stanowisko Zespołu Ekspertów dotyczące zastosowania produktu leczniczego Mysimba® (chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu) we wspomaganiu leczenia otyłości i nadwagi (BMI ≥ 27 kg/m2) z chorobami towarzyszącymi. Choroby Serca i Naczyń 2016;13(5):333-346.
6. Europen Medicine Agency (2015). Europejskie Publiczne Sprawozdanie Oceniającego (EPAR) Saxenda, INN-liraglutide. European Medicines Agency Science Medicines Health, https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/saxenda-epar-summary-public_pl.pdf
7. Wniosek o objęcie refundacją leku Ozempic (semaglutyd) (2021). Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Technologii Medycznych. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2020/298/AWA/298_AWA_OT.4330.18.2020_Ozempic_BIP_REOPTR.pdf
8. Pasek, I., Wiska, L., Kopytko, P., i Banach, B. (2021). Methods of treatment of obesity in patients with type 2 diabetes. Farmacja Polska, 77(7), 442–450. https://doi.org/10.32383/farmpol/142112
9. Kusz-Rynkun, A., Walicka, M., i Marcinowska-Suchowierska, E. (2013). Pharmacological treatment of obesity, Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 5B.
10. Kargulewicz, A., Bogdański, P., Swora-Cwynar, E., Musialik, K., i Grzymisławski, M. (2013). Pozahipoglikemiczne efekty metforminy – perspektywy kliniczne. Farmacja Współczesna, 6/2013 5.
11. Bandurska-Stankiewicz, E., Białkowska, M., Bolanowski, M., Dembińska-Kieć, A., Krzyżanowska-Świniarska, B., Małecka-Tendera, E., i in. (2011). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością w kwestii stosowania metforminy u osób otyłych w stanach przedcukrzycowych, 5. Endokrynol. Otył. Zab. Przem. Mat 2011;7(2):152-156.
12. Mizerski, G., Dziurzyńsk, M., i Jaroszyński, A. (2015). Wpływ postaci metforminy na częstość występowania objawów niepożądanych. Forum Medycyny Rodzinnej, 9(2), 136–138.
13. Orexigen Therapeutics, Inc. ICH GCP, Rejestr Badań Klinicznych w USA (2008). Safety and Afficacy of Different Combinations of Zonisamide-CR Plus Bupropion-SR to Treat Uncompilcated Obesity.  https://ichgcp.net/pl/clinical-trials-registry/NCT00339014  
14. Romańska, R., i Franek, E. (2017). Współczesne leczenie otyłości u pacjentów z cukrzycą. Post N Med 2017; XXX(02): 89-94
15. Europen Medicine Agency (2013). Odmowa przyznania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu leku Qsiva (fentermina/topiramat). European Medicines Agency Science Medicines Health https://www.ema.europa.eu/en/documents/smop-initial/questions-answers-refusal-marketing-authorisation-qsiva-phentermine/topiramate_pl.pdf
16. Frączkowski D. (2021). Setmelanotyd – od genów do terapii celowanej w niektórych, rzadkich formach otyłości. Farm Pol, 2021, 77(6): 349-359.
17. https://www.ptfarm.pl/wydawnictwa/czasopisma/farmacja-polska/103/-/29130, Europen Medicine Agency (2021). Przegląd wiedzy na temat leku Imcivree i uzasadnienie udzielenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE.  European Medicines Agency Science Medicines Health, https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/imcivree-epar-medicine-overview_pl.pdf
18. Sodhi, M., Rezaeianzadeh, R., Kezouh, A., & Etminan, M. (2023). Risk of gastrointestinal adverse events associated with glucagon-like peptide-1 receptor agonists for weight loss. JAMA.

• Data pierwotnej publikacji: 30.04.2022
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 12.11.2023