Otyłość zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych XXI wieku. Według danych NFZ na 2019 rok, 3 na 5 Polaków ma nadwagę. Co czwarty cierpi z powodu otyłości. Dodatkowo przyszłość też nie maluje się w jasnych kolorach. Szacuje się, że w ciągu 6 lat około 30% Polaków zapadnie na otyłość [1]. Otyłość niesie za sobą wiele poważnych powikłań. Jako pierwszą linię terapii zaleca się zmianę stylu życia i zwiększenie aktywności fizycznej. Niestety, nie zawsze działania niefarmakologiczne przynoszą oczekiwane efekty. W takim wypadku drugim działaniem z wyboru jest wdrożenie leczenia farmakologicznego.
- Czy w takim wypadku istnieje magiczna tabletka na otyłość?
- Może nie musimy zmieniać swojej diety i stylu życia, a wystarczy samo leczenie farmakologicznego?
Jeśli chcesz poznać odpowiedzi na te pytania oraz dowiedzieć się jak wygląda leczenie farmakologiczne w przypadku otyłości, przejdź do dalszej części artykułu.
Spis treści
- Czym jest otyłość?
- Leki terapeutyczne w leczeniu otyłości zarejestrowane w UE.
- Schemat leczenia otyłości.
- Kiedy wdraża się farmakologiczne leczenie otyłości?
- Dostępne leki:
- Metformina
- Nowe kierunki leczenia otyłości?
- Podsumowanie
Czym jest otyłość?
Otyłość według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) identyfikowana jest u osób z BMI powyżej 30 kg/m2. Należy jednak pamiętać, że wskaźnik BMI jest metodą niemiarodajną w przypadku sportowców, dzieci, osób starszych i kobiet ciężarnych. Dodatkowym wyznacznikiem otyłości jest procentowa zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, przekraczająca 25% masy ciała u mężczyzn i 30% masy ciała u kobiet.
Warto zaznaczyć, że otyłość jest chorobą przewlekłą, niewykazującą tendencji do samoistnego ustąpienia. Charakteryzuje się wieloczynnikową genezą.
Przyczyny otyłości
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi otyłości są:
- predyspozycje genetyczne,
- czynniki środowiskowe,
- zaburzenia hormonalne,
- zaburzenia emocjonalne i psychologiczne,
- niektóre leki m.in. leki psychotropowe,
- niski poziom edukacji żywieniowej.
Długofalową konsekwencją otyłości nie są wyłącznie zaburzenia metaboliczne, ale również zaburzenia nastroju oraz depresja. Dlatego tak ważne jest podjęcie leczenia na wczesnym etapie choroby.
Leki terapeutyczne w leczeniu otyłości zarejestrowane w UE
Aktualnie na polskim rynku dostępne są 3 preparaty stosowane w celu farmakologicznego leczenia otyłości, są to
- ortlistat,
- mysimba (połączenie naltreksonu i bupropionu),
- liraglutyd.
Powyższe leki przepisywanie są przez lekarza wyłączenie na receptę.
Schemat leczenia otyłości
Poniższe zasady postępowania w nadwadze i otyłości, zostały opisane przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością .
- zmiana sposobu żywienia i nawyków żywieniowych, edukacja żywieniowa, zwiększona aktywność fizyczna oraz terapia behawioralna,
- równoczesne prowadzenie leczenia farmakologicznego i dalsza praca nad nawykami żywieniowymi,
- leczenie operacyjne (operacja bariatryczna), wprowadzenie diety pooperacyjnej oraz dalsza edukacja żywieniowa i odpowiednio dobrana aktywność fizyczna [2].
Kiedy wdraża się farmakologiczne leczenie otyłości?
Leczenie farmakologiczne stosuje się najczęściej, jeśli wdrożone zmiany żywieniowe i modyfikacja stylu życia, nie przynoszą oczekiwanych efektów w postaci redukcji masy ciała. Dodatkowo stosuję się algorytm wdrażania leczenia farmakologicznego, stworzony przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH), w przypadku:
- pacjenta z BMI 27.0-29.9 kg/m2 oraz chorobami współistniejącymi,
- pacjenta z wartością BMI równą lub większą 30 kg/m2 [3].
Dostępne leki
Orlistat
W Polsce występujący pod nazwą handlową Xenical. Lek dostępny na receptę w postaci tabletek. Zalecana podaż wynosi 3 tabletki na dobę. Głównym mechanizmem działania leku jest blokowanie funkcji lipaz, czyli enzymów produkowanych w trzustce, biorących udział w trawieniu tłuszczów. Blokada tych enzymów powoduje zahamowanie metabolizmu tłuszczów i zmniejszenie ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym [4].
Dodatkową korzyścią wynikającą z zastosowania leku jest poprawa profilu lipidowego. Leczenie orlistatem wymaga równoczesnego wprowadzenia zmian żywieniowych, odpowiedniej diety oraz aktywności fizycznej.
Głównymi działaniem niepożądanymi w trakcie stosowania tego leku mogą być:
- luźne stolce, spowodowane zwiększoną zawartością niestrawionych tłuszczów w kale,
- hipoglikemia u osób z cukrzycą typu 2,
- zakażenia górnych dróg oddechowych,
- bóle brzucha związane ze zmianą motoryki przewodu pokarmowego,
- niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K [4].
Mysimba
To lek zawierający chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu. Substancje wykazujące działanie wspomagające przy leczeniu nadwagi i otyłości. Lek sprzedawany na receptę, w formie tabletek. Zaleca się przyjmowanie 4 tabletek na dobę, przy zachowaniu stopniowego zwiększania tej dawki. Mysimba oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy, powodując wcześniejsze odczucie sytości oraz hamowanie apetytu [5].
Działaniami niepożądanymi stosowania leku są głównie:
- nudności,
- wymioty,
- niepokój,
- bóle stawów,
- bóle mięśni [5].
Saxenda
Preparat zawierających liraglutyd – antagonistę glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Lek na receptę, w formie roztworu do wstrzyknięć podskórnych. Podawany raz na dobę. Mechanizm działania leku związany jest z regulującym wpływem na ośrodek głodu i sytości w mózgu. Łączy się z receptorami GLP-1, znajdującymi się w mózgu, zwiększając w ten sposób uczucie sytości, przy równoczesnym zmniejszeniu uczucia głodu [6].
Dodatkowo opóźnia opróżniane żołądka, zmniejszając uczucie głodu. W konsekwencji powoduje to również zmniejszeni ilość spożywanego jedzenia, poprzez wydłużające się uczucie pełności w żołądku.
Do głównych działań niepożądanych leku możemy zaliczyć:
- nudności,
- wymioty,
- biegunkę lub zaparcia.
Lek może wchodzić w interakcje z innymi lekami, natomiast nie zaobserwowano, aby stosowanie leku było zależne od spożywanych produktów żywnościowych [6].
Semaglutyd
To analog GLP-1, występujący pod nazwą handlową Ozempic oraz Wegovy. Lek sprzedawany na receptę, podawany podskórnie, poprzez cotygodniowe wstrzyknięcia [7]. Substancja to wykazuje podobieństwo do ludzkiego GLP-1, czyli hormonu inkretynowego odpowiadającego za kontrolę łaknienia oraz regulację stężenia glukozy. Semaglutyd ma zdolność do selektywnego (wybiórczego) wiązania się z receptorem GLP-1 i jego aktywacji. Mechanizm ten zwiększa uczucie sytości i ogranicza w ten sposób przyjmowanie pokarmu [8].
Dodatkową korzyścią stosowania semaglutydu jest obniżenie poziomu cholesterolu LDL i wzrost cholesterolu HDL, obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz trójglicerydów [8].
Do działań niepożądanych stosowania tego leku zaliczamy:
- nudności,
- wymioty,
- biegunkę,
- odwodnienie, spowodane nasiloną biegunką [7].
🔎 Badanie kliniczne opublikowane w 2023 roku w JAMA [18] wskazuje, że semaglutyd powiązano z podwyższonym ryzykiem poważnych schorzeń żołądkowo-jelitowych, w tym porażenia żołądka. Obszar ten będzie jeszcze na pewno analizowany dokładniej przez naukowców.
A co z metforminą?
Głównym wskazaniem do zastosowania metforminy są obecne zaburzenia gospodarki węglowodanowej, w tym: cukrzyca typu 2 i insulinooporność.
Natomiast lek może być stosowany również w celu ułatwienia redukcji masy ciała, głównie u osób cierpiących na współwystępującą z otyłością, cukrzycą typu 2 lub u kobiet otyłych z zespołem policystycznch jajników [9]. Mechanizm jej działania w przypadku nadwagi i otyłości, związany jest ze wzrostem uczucia sytości, a co za tym idzie ograniczeniem potrzeby przyjmowania pokarmów. Wykazano również, że stosowanie metforminy pomaga w redukcji tłuszczowej masy ciała, bez wpływu na beztłuszczową masę ciała, tj. na tkankę mięśniową [10].
W trakcie leczenia metforminą, ze względu na jej ograniczający wpływ wchłaniania mikroelementów, należy pamiętać o suplementacji witaminy B12 i kwasu foliowego [11].
Do głównych negatywnych skutków działania metforminy możemy zaliczyć:
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe:
- nudności,
- wzdęcia,
- bóle brzucha,
- biegunki
- kwasicę mleczanową [12].
Nowe kierunki leczenia otyłości?
Zonisamide
Lek w formie kapsułki, stosowany w leczeniu padaczki. Wykazuje potencjalne korzyści w leczeniu otyłości, poprzez wpływ na neurony, zmniejsza apetyt i wspomaga utratę masy ciała. Natomiast podkreśla się, że takie działanie zonisamide jest nadal w trakcie fazy badań klinicznych w USA i jego zastosowanie w tym wypadku nie jest wskazane [4, 13].
Fentermina + Topiramat
Jest to połączenie sympatykomimetyku razem z lekiem przeciwpadaczkowym. Jest to lek zarejestrowany w USA, w celu farmakologicznego leczenia otyłości [14]. Główne działanie leku skupia się na zmniejszeniu apetytu poprzez wpływ na ośrodek odczuwania głodu w podwzgórzu, przy równoczesnym zwiększeniu wydatku energetycznego przez organizm. Lek ten nie dostał pozwolenia na zastosowanie w krajach Unii Europejskiej [15].
Selmelanotyd – terapia celowana
Terapia ta daję nadzieję na leczenie otyłości opornej na inne metody, u osób m.in. z mutacją w genach receptora melanokortyny 4 (MC4R), odpowiadającego za kontrolę łaknienia w podwzógrzu. Selmelanotyd jest syntetycznym analogiem hormonu stymulującego alfa-melanocyty. Przywrócenie prawidłowego działania szlaku receptora MC4R, powoduje zmniejszenie uczucia głodu oraz wzrost wydatku energii przez organizm, w konsekwencji wspomagając utratę masy ciała [16].
Lek decyzją Komisji Europejskiej został dopuszczony do sprzedaży w celu leczenia otyłości i kontroli uczucia głodu u osób dorosłych i dzieci powyżej 6. roku życia. Natomiast zastosowanie tej terapii możliwe jest jedynie w przypadku osób z potwierdzoną badaniami genetycznymi mutacją w genach POMC, PCSK1 lub LEPR [17].
Podsumowanie
Pomimo występowania możliwości farmakologicznego i chirurgicznego leczenia otyłości, należy pamiętać, że fundamentem leczenia tej choroby jest zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia (zwiększenie aktywności fizycznej).
Głównym czynnikiem nawrotu otyłości pomimo wdrożonego leczenia farmakologicznego, jest:
- nieprzestrzeganie zasad zdrowego odżywiania,
- brak ujemnego bilansu kalorycznego w diecie,
- niska aktywność fizyczna,
- brak pracy nad zachowaniami żywieniowymi m.in.
- emocjonalne, kompulsywne zajadanie,
- podjadanie między posiłkami,
- brak motywacji do zmiany,
- brak poczucia samoskuteczności.
Warto zaznaczyć, że otyłość to wielopłaszczyznowa, negatywnie napiętnowana choroba cywilizacyjna dotykająca coraz większej części społeczeństwa. Leczenie otyłości wymaga czasu, środków finansowych oraz współpracy wielu specjalistów, w tym lekarzy różnych specjalizacji, w tym dietetyka, fizjoterapeuty oraz psychologa. Nie ma na ten moment żadnego skutecznego leku mającego 100% skuteczność w leczeniu otyłości. Ani takiego, który zapobiegałby nawrotom choroby, bez równoczesnego wdrażania zmian żywieniowych i zwiększania aktywności fizycznej.
Bibliografia:
- Narodowy Fundusz Zdrowia. (2019). Otyłość—Choroba wagi ciężkiej. https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/otylosc-choroba-wagi-ciezkiej,7355.html
- Zasady postępowania w nadwadzę i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego (2018). https://mlodzilekarzerodzinni.pl/wp-content/uploads/2020/01/Zasadypost%C4%99powaniawnadwadzeioty%C5%82o%C5%9Bci2018-1.pdf
- Brończyk-Puzoń A, Nowak J, Koszowska A, Dittfeld A, Dziąbek E. (2008). Obesity treatment algorithm. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, tom 8, nr 5, 211–216
- Czech A (2007). Zasady żywienia i leczenie farmakologiczne otyłości u chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS). Pneumonologia i Alergologia Polska 2007, tom 75, supl. 1, strony 39–43
- Olszanecka-Glinianowicz M, Filipiak K.J, Narkiewicz K, Szelachowska M, Windak A, Czupryniak L, Pawłowski T (2016). Stanowisko Zespołu Ekspertów dotyczące zastosowania produktu leczniczego Mysimba® (chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu) we wspomaganiu leczenia otyłości i nadwagi (BMI ≥ 27 kg/m2) z chorobami towarzyszącymi. Choroby Serca i Naczyń 2016;13(5):333-346.
- Europen Medicine Agency (2015). Europejskie Publiczne Sprawozdanie Oceniającego (EPAR) Saxenda, INN-liraglutide. European Medicines Agency Science Medicines Health, https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/saxenda-epar-summary-public_pl.pdf
- Wniosek o objęcie refundacją leku Ozempic (semaglutyd) (2021). Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Technologii Medycznych. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2020/298/AWA/298_AWA_OT.4330.18.2020_Ozempic_BIP_REOPTR.pdf
- Pasek, I., Wiska, L., Kopytko, P., i Banach, B. (2021). Methods of treatment of obesity in patients with type 2 diabetes. Farmacja Polska, 77(7), 442–450. https://doi.org/10.32383/farmpol/142112
- Kusz-Rynkun, A., Walicka, M., i Marcinowska-Suchowierska, E. (2013). Pharmacological treatment of obesity, Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 5B.
- Kargulewicz, A., Bogdański, P., Swora-Cwynar, E., Musialik, K., i Grzymisławski, M. (2013). Pozahipoglikemiczne efekty metforminy – perspektywy kliniczne. Farmacja Współczesna, 6/2013 5.
- Bandurska-Stankiewicz, E., Białkowska, M., Bolanowski, M., Dembińska-Kieć, A., Krzyżanowska-Świniarska, B., Małecka-Tendera, E., i in. (2011). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością w kwestii stosowania metforminy u osób otyłych w stanach przedcukrzycowych, 5. Endokrynol. Otył. Zab. Przem. Mat 2011;7(2):152-156.
- Mizerski, G., Dziurzyńsk, M., i Jaroszyński, A. (2015). Wpływ postaci metforminy na częstość występowania objawów niepożądanych. Forum Medycyny Rodzinnej, 9(2), 136–138.
- Orexigen Therapeutics, Inc. ICH GCP, Rejestr Badań Klinicznych w USA (2008). Safety and Afficacy of Different Combinations of Zonisamide-CR Plus Bupropion-SR to Treat Uncompilcated Obesity. https://ichgcp.net/pl/clinical-trials-registry/NCT00339014
- Romańska, R., i Franek, E. (2017). Współczesne leczenie otyłości u pacjentów z cukrzycą. Post N Med 2017; XXX(02): 89-94
- Europen Medicine Agency (2013). Odmowa przyznania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu leku Qsiva (fentermina/topiramat). European Medicines Agency Science Medicines Health https://www.ema.europa.eu/en/documents/smop-initial/questions-answers-refusal-marketing-authorisation-qsiva-phentermine/topiramate_pl.pdf
- Frączkowski D. (2021). Setmelanotyd – od genów do terapii celowanej w niektórych, rzadkich formach otyłości. Farm Pol, 2021, 77(6): 349-359.
- https://www.ptfarm.pl/wydawnictwa/czasopisma/farmacja-polska/103/-/29130, Europen Medicine Agency (2021). Przegląd wiedzy na temat leku Imcivree i uzasadnienie udzielenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE. European Medicines Agency Science Medicines Health, https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/imcivree-epar-medicine-overview_pl.pdf
- Sodhi, M., Rezaeianzadeh, R., Kezouh, A., & Etminan, M. (2023). Risk of gastrointestinal adverse events associated with glucagon-like peptide-1 receptor agonists for weight loss. JAMA.
- Data pierwotnej publikacji: 30.04.2022
- Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 12.11.2023
