Nadciśnienie tętnicze i otyłość. Jak je pokonać

Otyłość i nadwaga są obecnie jednymi z największych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Przyjmują wręcz wymiar światowej epidemii. Organizacje zajmujące się monitorowaniem zdrowia ludności, poświęcają wiele uwagi chorobom cywilizacyjnym, do których zalicza się nadciśnienie tętnicze. Choroba ta jest najczęstszą patologią układu krążenia, której jedną z ważniejszych przyczyn jest zwiększona masa ciała.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization) powikłania nadciśnienia tętniczego są przyczyną 12,8% wszystkich zgonów. [1,2].

Badania epidemiologiczne wykazały wzrost częstości występowania nadciśnienia tętniczego wraz ze wzrostem wskaźnika BMI, niezależnie od wieku i płci [3]. Niektóre badania naukowe podają, że ponad 2/3 przypadków nadciśnienia tętniczego ma związek z występowaniem nadmiernej masy ciała [4]. Wykazano również, że ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii rośnie od BMI ok. 21 kg/m² [1].

W badaniach naukowych wykazano także, że wzrost wagi ciała o 10 kg powoduje podwyższenie ciśnienia tętniczego średnio o 3/2 mm Hg. [5].

Kiedy mamy do czynienia z nadciśnieniem

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nadciśnienie tętnicze rozpoznawane jest na podstawie średniej z co najmniej dwóch pomiarów przeprowadzonych w czasie co najmniej dwóch różnych wizyt. Ciśnienie skurczowe przekraczające 140 mm Hg lub rozkurczowe powyżej 90 mm Hg upoważniają do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Również u chorych, u których średnia z przynajmniej dwóch pomiarów w czasie jednej wizyty przekracza odpowiednio 180 lub 110 mm Hg, można postawić rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. [6]

Dlaczego mamy do czynienia z nadciśnieniem przy otyłości

Otyłość, szczególnie brzuszna, razem z niską aktywnością fizyczną, nieodpowiednią dietą i nałogiem palenia tytoniu stała się jednym z najważniejszych czynników odpowiedzialnych za rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego, z których najczęstszą jest nadciśnienie tętnicze.

Patogeneza powstania nadciśnienia tętniczego wywoływanego otyłością jest złożona. Jako główny czynnik wymienia się nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej, stan zapalny, dysfunkcję hormonalną tkanki tłuszczowej, insulinooporność, aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, wzrost aktywności układu współczulnego, dysfunkcję śródbłonka. W wyniku tych zmian dochodzi do zwiększenia rzutu serca, natriurezy ciśnieniowej (wzrost wolemii, retencja wody i sodu) i skurczu naczyń obwodowych. Częstość nadciśnienia tętniczego powodowanego otyłością to około 80%.

Tkanka tłuszczowa brzuszna nie tylko zaburza wygląd sylwetki, ale poprzez wydzielanie wielu enzymów i hormonów wpływa na funkcjonowanie organizmu. Wytwarzane przez nią substancje przenikają do krwiobiegu jak z gruczołu dokrewnego. Do substancji produkowanych przez tkankę tłuszczową brzuszną należą między innymi substancje takie jak:

Leptyna

Leptyna jest hamującym łaknienie hormonem białkowym. Głównym źródłem leptyny jest tkanka tłuszczowa, a w niewielkim stopniu także łożysko, żołądek, mięśnie szkieletowe i mózg. Jej syntezę pobudzają: insulina, glikokortykosteroidy i estrogeny, obniżają natomiast: androgeny, wolne kwasy tłuszczowe, hormon wzrostu. Stężenie leptyny, wydzielanej do krwiobiegu przez adipocyty, zwiększa się wraz z rosnącą masą tkanki tłuszczowej, a maleje gwałtownie w czasie stosowania diety z ograniczeniem energii i zmniejszaniem masy ciała.

Wydzielanie leptyny podlega rytmowi okołodobowemu— największe jest między godziną 22.00 a 3.00 w nocy.

Kontrpartnerem leptyny jest grelina pochodzenia żołądkowego.

Adiponektyna

Adiponektyna to produkowany przez tkankę tłuszczową hormonem o działaniu przeciwcukrzycowym, przeciwzapalnym i przeciwmiażdżycowym.

Rezystyna

Rezystyna jest kolejną substancją produkowaną przez adipocyty. Aktywuje ona enzymy glukoneogenezy, nasila glikogenolizę, zwiększa wątrobową oporność na insulinę. Rezystyna podtrzymuje glikemię podczas głodu, a patologiczny efekt działania wynika z powstawania nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej.

Adiponektyna i rezystyna to hormony tkanki tłuszczowej wpływające na insulinowrażliwości i insulinooporność tkanek.

Cytokiny stanu zapalnego

W tkance tłuszczowej znajdują się również cytokiny charakterystyczne dla stanu zapalnego, mimo że w jej obszarze nie toczy się proces zapalny w tradycyjnym, klinicznym znaczeniu tego słowa. Występowanie wskaźników stanu zapalnego w obszarze tkanki tłuszczowej ma związek z obecnością w niej z komórek łącznotkankowych oraz makrofagów.

Można wysuwać wnioski, iż cytokiny zapalne wraz z hormonami tkanki tłuszczowej wpływającymi na efekty działania insuliny odgrywają rolę w rozwoju powikłań naczyniowych.

Tkanka tłuszczowa odgrywa bardzo ważną rolę w układzie dokrewnym nie tylko jako źródło hormonów, ale również jako miejsce ich metabolizmu, co głównie dotyczy steroidów. Dochodzi tu do lokalnej transformacji steroidów do ich postaci o większej lub mniejszej aktywności, dotyczy to zarówno tak zwanych steroidów płciowych, jak i kortykosteroidów.

Dlatego tak ważne jest diagnozowanie otyłości brzusznej, która charakteryzuje się nagromadzeniem trzewnej tkanki tłuszczowej.

Pomiar otyłości brzusznej

Prostą metodą pomiaru otyłości brzusznej jest obwód pasa. Obecnie przyjętą w Polsce definicją jest ta opracowana przez International Diabetes Federation. Do rozpoznania otyłości brzusznej wymagany jest obwód pasa powyżej 94 cm u mężczyzn i powyżej 80 cm u kobiet. Drugim, nieco mniej popularnym wskaźnikiem otyłości brzusznej jest wskaźnik talia/biodra, będący ilorazem obwodu pasa do obwodu bioder. Wykazano też związek częstości występowania nadciśnienia tętniczego z obwodem talii oraz wskaźnikiem talia/biodra (ang. waist to hip ratio, WHR). Wśród osób z najwyższym wskaźnikiem WHR nadciśnienie tętnicze występuje istotnie częściej [7].

Otyłość może nie tylko bezpośrednio zwiększać ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, lecz również wpływać na stopień odpowiedzi na leki hipotensyjne. Chorzy z nadmierną masą ciała zgłaszają się do lekarza często z problemem nadciśnienia tętniczego opornego, które wymaga leczenia przynajmniej trzema lekami hipotensyjnymi.

Powikłania

Powikłania nadciśnienia tętniczego u osób z otyłością tworzą błędne koło wzajemnie napędzających się szkód, dodatkowo zwiększając ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów. Mogą też pojawiać się już w bardzo młodym wieku, nie dając o sobie znać do chwili wystąpienia przedwczesnych incydentów sercowo-naczyniowych [8].

Leczenie

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z nadwagą i otyłością nie jest pełne bez podjęcia prób normalizacji masy ciała. Podstawowym działaniem jest ograniczenie podaży kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej pacjentów.

Metodami walki z otyłością są:

• leczenie dietetyczne
• leczenie farmakologiczne
• leczenie bariatryczne

Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne musi być skoordynowane z leczeniem dietetycznym. Leki wpływają na obniżenie apetytu, ale pacjent powinien przestrzegać zaleceń dotyczących restrykcji kalorycznych. Leki to ułatwiają, pomagają przetrwać pierwszy etap odchudzania, jednak zmiana nawyków żywieniowych powinna być długotrwała, aby efekt był długoterminowy.

Wpływ otyłości na rozwój nadciśnienia tętniczego jest niezaprzeczalny.

Zmniejszenie masy ciała powoduje nie tylko obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ale również wpływa na poprawę takich parametrów jak stężenie cholesterolu, glukozy. Pozytywnie wpływa też na leczenie insulinooporności.

Podsumowanie

Otyłość jest chorobą, która powoduje występowanie powikłań, i dlatego powinna być bezwzględnie leczona. Nie powinna być tematem tabu, jest schorzeniem jak każde inne. Wymaga trudnego, wielotorowego i długoterminowego leczenia.

Nadmierna masa ciała to nie tylko defekt estetyczny, ale przede wszystkim zaburzenie, które ma negatywny wpływ na cały organizm i prowadzi do wielu chorób przewlekłych. Często można spotkać się z obawami pacjentów, że po udanej redukcji masy ciała pozostaną nieestetyczne fałdy skóry lub nasilą się zmarszczki.

Nie należy się tego obawiać, medycyna daje możliwości zniwelowania tych efektów ubocznych bezpiecznie i skutecznie. Dobór odpowiedniej metody rewitalizacji i ujędrnienia skóry powinien być przeprowadzony indywidualnie. Najskuteczniejsze jest dbanie o rewitalizację skóry w trakcie całego procesu utraty zbędnych kilogramów.

Piśmiennictwo:

1. WHO: Global status report on noncommunicable diseases 2010. Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. World Health Organization; April 2011.
2. WHO: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Technical Report Series 894. Geneva: WHO; 2000
3. Brown CD, Higgins M, Donato KA, et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res 2000; 8: 605-19.
4. Krause RM, Winston M, Fletcher BJ, et al. Obesity. Impact on cardiovascular disease. Circulation 1998; 98: 1472-76.
5. Poirier PP, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and Cardiovascular Disease: Pathophysiology, Evaluation, and the Effect of Weight Loss. An Update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006; 113: 898-918.
6. Szyndler A, Chorostowska M,  Narkiewicz K. Nadciśnienie tętnicze u osób otyłych Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (5): 17-23
7. Canoy D, Luben R, Welch A, et al. Fat distribution, body mass index and blood pressure in 22 090 men and women in the Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk) study. J Hypertens 2004; 22: 2067-74.
8. Webber BJ, Seguin PG, Burnett DG, et al. Prevalence of and risk factors for autopsy-determined atherosclerosis among US service members, 2001-2011. JAMA 2012; 308(24): 2577-83.