Czym jest programowanie metaboliczne w teorii i praktyce?

Czy dieta matki przed ciążą oraz w jej trakcie może odpowiadać za masę urodzeniową dziecka lub wystąpienie otyłości w życiu dorosłym? Tak, choć nie jest to jedyne kryterium mające wpływ na masę urodzeniową dziecka. Warto jednak mieć świadomość, że negatywne nawyki żywieniowe matki nie pozostają bez znaczenia dla rozwoju jej potomstwa. To, czym kobieta się odżywiała oraz co spożywa w trakcie ciąży, rzutuje na zdrowie i życie dziecka. Badania potwierdzają, że odpowiednie modyfikacje diety matki mają wpływ na częstotliwość występowania chorób cywilizacyjnych w życiu dorosłym [6].

Czym jest programowanie metaboliczne i ile ono trwa?

Programowanie metaboliczne jest sformułowaniem zarezerwowanym dla wpływu czynników środowiskowych i endogennych, a także żywienia okołoporodowego matki w trakcie najintensywniejszego rozwoju dziecka [7]. Okres ten przypada na pierwsze 1000 dni życia, liczone od poczęcia. Dla prawidłowego rozwoju dziecka ważne jest środowisko wewnątrzmaciczne oraz wczesny okres wzrostu. Termin „programowanie metaboliczne” został przyjęty w 1991 roku przez Alana Lucasa [7].

Pierwsze 1000 dni życia dziecka jest krytycznym momentem dla jego zdrowia i odporności w późniejszych latach. Zdrowie metaboliczne wspierane jest przez właściwe odżywianie się matki w trakcie ciąży.  Następnie, jest ono wzmacniane w trakcie karmienia piersią oraz rozszerzania diety. 

Pierwsze 1000 dni życia dziecka

Właściwa edukacja żywieniowa i zdrowotna przyszłych mam może przyczynić się do świadomego odżywiania, które wpłynie pozytywnie na kształtowanie się zdrowia ich potomstwa. Nie bez znaczenia pozostaje również to, w jakim środowisku żyje matka oraz czy ona i jej otoczenie unika używek. Palenie tytoniu, zarówno bierne, jak i czynne w trakcie ciąży może odpowiadać za zmniejszenie masy płodu i łożyska. Dzieci narażone na działanie dymu tytoniowego w okresie prenatalnym mają większą tendencję do nadmiernej masy ciała oraz wyższego ciśnienia krwi w latach późniejszych [11].

Zaniedbanie pierwszych trzech lat życia dziecka (wliczając w to okres prenatalny) pod względem odżywiania, a także środowiska, w jakim ono przebywa, może prowadzić do rozwoju chorób cywilizacyjnych. Tym samym wpływa to na szereg innych nieprawidłowości w życiu dorosłym jak, chociażby cukrzyca, zaburzenia metaboliczne czy choroby sercowo-naczyniowe [12].

Mechanizmy programowania metabolicznego

Epigenetyczne zmiany

Epigenetyka, (czyli badania dziedziczenia pozagenowego), jest ważna m.in. w prawidłowym funkcjonowaniu komórek. Zapewnia im aktywację oraz represję genów, kontrolę transpozonów, czyli odcinków DNA. Zdrowie człowieka zależy od współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych [13]. Czynniki środowiskowe np. dym tytoniowy, aktywność fizyczna czy dieta mogą wpływać na funkcjonowanie epigenetycznych mechanizmów kontroli aktywności genów.

Zaburzenie właściwego funkcjonowania tych mechanizmów sprawia, że w komórce są niepotrzebne geny, a czasem wręcz funkcjonowanie komórki jest zupełnie niemożliwe. Tego typu komórki funkcjonują nieprawidłowo, co w następstwie może skutkować przekształcaniem się w komórki nowotworowe. Epigenetyczne modyfikacje mogą być odpowiedzią na stymulacje środowiskowe, w których najważniejsza jest dieta [4].

Badania zaprezentowane w pracy Cristiny Florean z 2014 dowodzą, iż przy niedoborach kalorycznych w okresie płodowym wzrasta ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy i chorób układu krążenia w latach późniejszych. Pierwsze miesiące ciąży mają największy wpływ w kontekście podatności na te choroby [4]. W trakcie życia płodowego środowiskiem dla rozwijającego się dziecka jest jama macicy, czyli organizm matki. Poprzez łożysko tlen i wszelkie składniki odżywcze są dostarczane do płodu, a szkodliwe produkty przemiany materii są od niego odbierane [13]. Za pośrednictwem mechanizmów epigenetycznych niedożywienie matki lub nadmiar spożywanych przez nią substancji odżywczych może zakłócać właściwy rozwój płodu [13].

Jednym z podstawowych mechanizmów epigenetycznych jest metylacja DNA, która jest związana z hamowaniem ekspresji genów. Źródłem grup metylowych są aminokwasy — metionina i cholina, a dla sprawnego przebiegu metylacji wymagana jest obecność kofaktorów, czyli kwasu foliowego i witaminy B12. Z kolei prawidłowa ilość tych substancji w diecie jest bardzo istotna w ciąży. Zaburzenia metylacji DNA blokują występowanie nowotworów złośliwych, zespołu metabolicznego, czyli właśnie np. otyłości oraz m.in. chorób układu sercowo-naczyniowego [13].

Wpływ wybranych witamin i składników mineralnych na rozwój dziecka

Prawidłowo skomponowany jadłospis kobiety ciężarnej powinien uwzględniać zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze w odpowiedniej ilości. Niedobory oraz nadmiary poszczególnych witamin i składników mineralnych powodują wiele zagrożeń u rozwijającego się płodu [3]. Takim przykładem, którego niedobór jest ryzykowny, może być kwas foliowy, który ma szczególne znaczenie na początku ciąży.

Badania potwierdzają, że jego niedobór zwiększa ryzyko wad cewy nerwowej, rozszczepu kręgosłupa, przepukliny mózgu i rdzenia kręgowego, a także bezmózgowia [2]. Kolejny istotny przykład, tym razem nadmiaru to witamina A, której zbyt duża ilość jest szkodliwa dla płodu. Za wysokie spożycie retinolu (forma witaminy A występująca w produktach zwierzęcych) może powodować wady wrodzone np. układu krążenia czy układu nerwowego (wodogłowie, małogłowie) oraz zaburzenia w obrębie twarzoczaszki [3].

W trakcie ciąży istotny jest właściwy poziom witaminy D. Mianowicie, zbyt małe jej stężenie we krwi może powodować zaburzenia w gospodarce węglowodanowej, prowadząc tym samym do insulinooporności lub cukrzycy ciążowej [16]. Kwasy DHA w diecie ciężarnej wpływają na masę urodzeniową dziecka, której nadmiar lub niedobór jest powiązany z występowaniem chorób cywilizacyjnych w późniejszych latach życia dziecka [12]. Według obecnych zaleceń PTGiP rekomenduje się suplementację witaminy D, kwasów DHA, jodu i kwasu foliowego przez kobiety ciężarne [17]. Nie należy jednak samodzielnie zażywać żadnych suplementów i każdą z suplementacji należy skonsultować z lekarzem, a w doborze jadłospisu najlepiej udać się do specjalisty. 

Wpływ programowania metabolicznego na rozwój chorób przewlekłych

Otyłości dziecka można zapobiec

Najpewniej predyspozycje do otyłości kształtują się już w okresie prenatalnym. Głównie jest to spowodowane niedożywieniem kobiety ciężarnej lub nadmierną konsumpcją, zwłaszcza przetworzonych produktów, bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe i cukier [9]. Następnie, przekazywanie nieprawidłowych wzorców żywieniowych poszerza predyspozycje do otyłości. Wzrost masy ciała w późniejszych latach może być spowodowany poprzez wspomniane wyżej zakłócenia w trakcie programowania metabolicznego. Warto również nadmienić, że przewagę w diecie dziecka powinny stanowić warzywa i owoce, nasiona roślin strączkowych, produkty pełnoziarniste, produkty białkowe oraz zdrowe tłuszcze np. oliwa lub orzechy. Żywność przetworzona powinna zostać całkowicie wyeliminowana z diety dzieci lub ograniczona do minimum. Badania wskazują, że potomstwo kobiet, które źle się odżywiały w trakcie ciąży lub których dieta była niedoborowa, mają predyspozycje do rozwoju otyłości [9]. 

Sposób żywienia się kobiet w trakcie ciąży ma wpływ na rozwój cukrzycy typu 2

Sposób odżywiania się kobiety ciężarnej wpływa na masę urodzeniową jej dziecka. Według hipotezy Barkera istnieje korelacja między masą urodzeniową dziecka a częstotliwością występowania cukrzycy typu 2 [12]. Jeżeli w trakcie programowania wewnątrzmacicznego kobieta spożywa duże ilości żywności przetworzonej, bogatej w cukier i tłuszcze trans np. batony czekoladowe, słone przekąski to zwiększa ryzyko wystąpienia w późniejszych latach życia u swojego dziecka chorób metabolicznych, w tym cukrzycy typu 2. Ryzyko cukrzycy typu 2 pojawia się również wtedy, gdy matka w trakcie ciąży pozostaje niedożywiona [14]. Dlatego szczególnie ważne jest racjonalne podejście do odżywiania przez całą ciążę. 

Choroby sercowo-naczyniowe mogą być konsekwencją błędów żywieniowych matki w trakcie ciąży

Dzieci matek spożywających dietę wysokotłuszczową w czasie ciąży mają tendencję do osiągania wyższej masy ciała w latach dzieciństwa, a także w wieku dorosłym. Między innymi dlatego należy ograniczyć spożycie tłuszczów zwierzęcych [15]. Masa ciała wyższa niż prawidłowa u dziecka prowadzi do szeregu różnych konsekwencji, w tym chorób sercowo-naczyniowych. Warto zatem, aby przyszła mama zadbała zarówno o jakość, jak i ilość zjadanych pokarmów. W obecnych czasach wiemy, że niedobory i nadmiary pokarmowe w diecie matki przyczyniają się do rozwoju np. nadciśnienia tętniczego czy niewydolności serca u dziecka w wieku dorosłym [7]. Jednocześnie należy podkreślić, że niedożywienie matki, jak i nadmierna konsumpcja niesie za sobą konsekwencje. Dlatego należy spożywać odpowiednią dla siebie ilość energii. 

Okna krytyczne dla rozwoju dziecka w trakcie programowania metabolicznego 

Programowanie metaboliczne dzieli się na czas ciąży, karmienie i rozszerzanie diety. Kończy się on wraz z upływem pierwszego 1000 dni życia dziecka. W literaturze określa się to okresem krytycznym [3] w trakcie którego kształtuje się zdrowie dziecka.

Czas ciąży

Wystąpienie niedożywienia u kobiety ciężarnej może prowadzić do 10% zaniżenia masy urodzeniowej dziecka i 15% zmniejszenia masy łożyska. Natomiast otyłość kobiety ciężarnej powiązana jest z komplikacjami w czasie porodu i połogu. Właściwy stan odżywienia kobiety ciężarnej pozwala utrzymać ciążę, zapewnia jej prawidłowy przebieg i zmniejsza ryzyko komplikacji u płodu [10] oraz rozwoju chorób cywilizacyjnych w późniejszych latach jego życia [12].

W odniesieniu do BMI (Indeks masy ciała) sprzed ciąży zaleca się następujące przybieranie masy ciała w trakcie jej trwania:

• przy prawidłowym BMI (18,5-24,9) zaleca się przybrać między 11,5 a 16 kilogramów,
• BMI wskazujące na niedożywienie, czyli poniżej 18,5 zaleca się przybrać od 12,5 do 18 kilogramów,
• przy BMI wskazującym na nadwagę (25-29,9) powinno się przybrać maksymalnie 10-11,5 kilogramów
• w przypadku otyłości, gdzie BMI przekracza 30, zaleca się przybranie między 5 a 9 kilogramów w czasie ciąży [10].

BMI można obliczyć za pomocą wzoru: wzrost * wzrost dzielony przez masę ciała. Dla przykładu: kobieta o wzroście 1,70 cm i wadze 60 kg w trakcie ciąży powinna przybrać między 11,5 a 16 kilogramów, ponieważ jej BMI jest prawidłowe i wynosi 20,8. 

Karmienie dziecka

Najkorzystniejszym sposobem karmienia dla malucha jest karmienie piersią, określane „złotym standardem” [7,11]. Mleko matki pokrywa wszystkie potrzeby dziecka [7]. Wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka związane jest z niższą masą ciała, niższym ciśnieniem tętniczym, poprawą profilu lipidów w surowicy oraz mniejszym ryzykiem wystąpienia insulinooporności w późniejszym wieku [11].

Rozszerzanie diety 

Rozszerzanie diety i odżywianie dzieci we wczesnym dzieciństwie jest równie ważnym okresem dla programowania metabolicznego, jak czas ciąży i karmienia piersią. Według obecnej wiedzy zbyt wczesne wprowadzenie pokarmów do diety niemowląt sprzyja otyłości. Prawidłowe rozszerzanie diety może zapobiec m.in. otyłości, cukrzycy typu 2 czy nadciśnieniu tętniczemu.

W trakcie rozszerzania diety bezwzględnie zakazuje się podawania soli i produktów bogatych w sól, cukru i produktów dosładzanych cukrem, miodu, produktów mocno przetworzonych i wędzonych typu wędliny, parówki, a także surowych mięs, ryb i jaj, napojów innych niż woda (w tym herbaty np. napar z koperku) [14]. Nie należy opóźniać wprowadzania alergenów do diety dziecka. 

Niezbędne składniki odżywcze w diecie kobiety ciężarnej 

• Węglowodany w diecie człowieka są głównym źródłem energii i błonnika. Zapotrzebowanie na nie w trakcie ciąży wzrasta do minimum 175 g każdego dnia, natomiast przez pierwsze 6 miesięcy laktacji wynosi minimum 210 g [7]. Węglowodany dostarczają kasze, makarony, ziemniaki, owoce i warzywa. 
• Białko to podstawowy składnik pokarmowy w żywieniu kobiety ciężarnej. Wykorzystywane jest do budowy tkanek płodu oraz łożyska i powiększającej się macicy. Zapotrzebowanie na białko w trakcie ciąży ulega zwiększeniu do ok. 33% [15]. Produkty bogate w białko to: mięso, nabiał, jaja, nasiona roślin strączkowych.
• Tłuszcze są niezbędnym składnikiem w diecie kobiet ciężarnych, ponieważ są źródłem kwasów tłuszczowych (w tym NNKT — niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe) omega-3 i omega-6, które muszą być dostarczane z pożywieniem [3]. Źródła tłuszczu w diecie dostarczającego NNKT i omega-3 to przede wszystkim: oliwa z oliwek, awokado, tłuste ryby, orzechy, pestki i nasiona. 
• Składniki mineralne są m.in. materiałem budulcowym kości, zębów, wydzielania hormonów tarczycy czy insuliny. Większość z nich powinna być dostarczana wraz z dietą [3].
• Witaminy dzielą się na rozpuszczalne w tłuszczach: A, D, E, K i rozpuszczalne w wodzie (wszystkie pozostałe). Ich regularne spożycie zapewnia prawidłowy przebieg ciąży oraz rozwój dziecka [3]. 

Dziecko uczy się nawyków dorosłych 

W kontekście odżywania dzieci można zauważyć, że przykład „idzie z góry”. Oznacza to, że dziecko przejmuje zwyczaje żywieniowe swoich bliskich. Chcąc dbać o zdrowie własnego dziecka i jego prawidłowy rozwój, najpierw należy zwrócić uwagę na swoje wybory żywieniowe. Ucząc dziecko właściwego odżywiania się we wczesnych latach jego życia, pomagamy mu uniknąć chorób cywilizacyjnych, a także utrzymywać dobre zdrowie przez wiele lat. Podstawą żywienia dzieci powinny być warzywa i owoce, z przewagą tych pierwszych oraz wszystkie składniki diety w racjonalnych, odpowiednich do wieku ilościach. 

Rola dietetyka w programowaniu metabolicznym

Edukacja i wsparcie dla kobiet w ciąży

Prawidłowe odżywianie się w czasie ciąży jest niezbędne do zapewnienia dziecku optymalnych warunków rozwoju. Żywienie w tym szczególnym okresie powinno opierać się na produktach nieprzetworzonych i bogatych w składniki odżywcze. W diecie powinny dominować zwłaszcza świeże warzywa i owoce, a także produkty pełnoziarniste, chudy nabiał, chude mięsa i ryby. Warto jednak podkreślić, że w niektórych przypadkach np. cholestaza ciążowa czy cukrzyca ciążowa dieta powinna być indywidualna oraz opracowana przez ekspertów. Kobieta ciężarna powinna przyjmować zwiększoną ilość kalorii w stosunku do swojego zapotrzebowania sprzed ciąży:

• W pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie kaloryczne wzrasta o 85 kilokalorii, 
• W drugim trymestrze ciąży zapotrzebowanie kaloryczne wzrasta o 285 kilokalorii,
• W trzecim trymestrze ciąży zapotrzebowanie kaloryczne wzrasta o 475 kilokalorii [3].

Karmienie piersią jako złoty standard

Karmienie piersią noworodka i niemowlęcia uznaje się za „złoty standard” żywienia, który jest najkorzystniejszym sposobem karmienia dla małego dziecka, warunkując tym samym jego prawidłowy rozwój [7]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz dzieci (UNICEF) zalecają wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia. Kobiecy organizm produkuje dostosowany do potrzeb dziecka pokarm. Przy braku przeciwwskazań warto kontynuować karmienie piersią przynajmniej do pierwszego roku życia, a nawet dłużej, gdy istnieje taka możliwość. 

Karmienie piersią zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia chorób cywilizacyjnych, do których zaliczamy: cukrzycę, otyłość, miażdżycę, nadciśnienie czy udar mózgu. Karmienie mlekiem matki jest naturalną ochroną przed otyłością i szeregiem jej konsekwencji [8, 11].

Warto też wspomnieć o szeregu zalet dla matki, jakie niesie za sobą karmienie piersią. We wczesnym etapie jest to szybsze obkurczanie się macicy, ochrona przed niedokrwistością spowodowaną niedoborem żelaza, obniżenie ryzyka depresji poporodowej [5].

W dłuższej perspektywie, karmienie piersią pozwala szybciej stracić nadmierną masę ciała po ciąży, obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych i zapobiega osteoporozie. Kolejnym, ważnym faktem jest to, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory m. in. endometrium i jajnika [5, 8]. Dodatkowo karmienie piersią powala nawiązać wyjątkową i niepowtarzalną więź ze swoim dzieckiem. 

Odżywianie niemowląt i małych dzieci

Według wszelkich rekomendacji PTGHiŻD oraz WHO do 6. miesiąca włącznie niemowlę powinno być karmione mlekiem matki [1]. Rozszerzanie diety dziecka powinno się zacząć po 6. miesiącu życia, wraz z gotowością malucha, na którą składają się:

• prawidłowa pozycja, czyli dziecko musi siedzieć stabilnie w krzesełku do karmienia lub na kolanach rodzica, 
• wiek pozwalający na wprowadzenie pierwszych pokarmów, zazwyczaj w okolicach 6. miesiąca życia dziecka. Jednakże według AAP (American Academy of Pediatrics) gotowość dziecka rozpoczyna się w momencie, gdy podwoi ono swoją masę ciała w stosunku do tej, z którą przyszło na świat. 

Co więcej, w trakcie rozszerzania diety podstawę żywienia dziecka wciąż powinno stanowić karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym. Innymi słowy, do ukończenia pierwszego roku życia mleko w diecie dziecka jest podstawą jego rozwoju [8]. 

Według obecnej wiedzy dieta dziecka nie musi być rozszerzana od warzyw. Mogą to być inne produkty, odpowiednio dopasowane do umiejętności niemowlęcia. Ponadto nie należy opóźniać wprowadzania alergenów.

Wytyczne żywieniowe i rekomendacje

Warto zaznaczyć, że dieta powinna być dopasowana indywidualnie, ponieważ każda kobieta może zmagać się z innymi problemami np. niedoborami pokarmowymi. Jest natomiast kilka wspólnych mianowników dla każdej ciężarnej.

Podstawowe zasady dotyczące żywienia kobiet w ciąży:

• Urozmaicona dieta — spożywane pokarmy powinny być różnorodne w celu zapewnienia sobie i dziecku wszystkich składników odżywczych.
• Kontrolowanie masy ciała — nadmierny przyrost masy ciała może prowadzić do makrosomii. Natomiast zbyt niska podaż energii zwiększa ryzyko zatrzymania się rozwoju płodu. 
• Regularne posiłki — zbyt duże odstępy między posiłkami oraz nieustanne podjadanie może prowadzić do problemów z gospodarką węglowodanowo-insulinową np. cukrzyca ciążowa. 
• Połowę Twojego talerza powinny stanowić warzywa i owoce — zaleca się spożywanie minimum 400 g warzyw i owoców każdego dnia, z czego 3/4 tej ilości powinny stanowić warzywa. 
• Każdego dnia spożywaj minimum trzy porcje produktów zbożowych — wybieraj zwłaszcza produkty pełnoziarniste i razowe. 
• Spożywaj pełnowartościowe białko — sięgaj po chude mięso, ryby, jaja, nabiał i nasiona roślin strączkowych. 
• Korzystaj z olejów roślinnych, zwłaszcza tych tłoczonych na zimno.
• Wprowadź ryby do swojego menu, sięgaj po nie minimum dwa razy w tygodniu. Dodatkowo suplementuj kwasy omega-3 w dawce ustalonej z lekarzem. 
• Unikaj żywności przetworzonej, a także spróbuj ograniczyć sól.
• Dbaj o prawidłowe nawodnienie — wypijaj minimum 2 litry wody w ciągu dnia.
• Zażywaj niezbędne suplementy — dawkę i rodzaj uwzględnij ze swoim lekarzem. 
• Każdego dnia spożywaj minimum 3 porcje produktów mlecznych.
• Zwracaj uwagę na jakość i pochodzenie żywności, którą spożywasz. 

Źródło: „Zdrowa dieta przyszłej mamy” A. Dziura, K. Falkiewicz, M. Girtler, V Stanley-Kałuża

Wyzwania i przyszłe kierunki tej dziedziny

Wyzwania w praktyce

Wiedza z zakresu programowania metabolicznego nie jest jeszcze szeroko rozwinięta. Istnieją niedobory w pracach naukowych, a sam zakres programowania metabolicznego nie został należycie wyczerpany. Niewątpliwie temat ten pozostaje wyzwaniem zarówno dla dietetyków, jak i dla lekarzy. 

Dobrym rozwiązaniem związanym z szerzeniem informacji dotyczących programowania metabolicznego mogłyby być kampanie społeczne, a także edukacyjne spotkania z dietetykiem np. w formie online. Poruszanie zagadnień programowania metabolicznego mogłoby też być ciekawym zagadnieniem w szkołach rodzenia. 

Potrzeby badawcze

Z pewnością warto poszerzyć badania o aktualną wiedzę, poddać obserwacji nawyki żywieniowe kobiet ciężarnych, by sprawdzić, jaki mają one wpływ na kształtowanie się zdrowia dziecka. W wielu przypadkach za niewłaściwe wybory żywieniowe odpowiadają zachowania z zakresu psychodietetyki, co byłoby ciekawym obszarem do interdyscyplinarnej obserwacji. 

Podsumowanie

Promując świadome przygotowanie się do ciąży, prawidłową dietę w trakcie jej trwania, karmienie piersią oraz odpowiedzialne rozszerzanie diety i żywienie dzieci jesteśmy w stanie zapobiec wielu nieprawidłowościom zdrowotnym. Na choroby cywilizacyjne, w tym otyłość wpływają już pierwsze dni życia płodowego. Dlatego ważne jest to, co mama spożywa w czasie ciąży oraz jak się do niej przygotowywała. 

Wsparcie ze strony bliskich, lekarzy oraz dietetyków, a także rzetelna wiedza mogą ułatwić wprowadzanie zmian w dietę. Bardzo ważne jest to, aby kobieta ciężarna nie sięgała po alkohol i papierosy oraz wyroby elektroniczne, oraz dbała o urozmaicenie swojego menu. Te kwestie znacząco wpływają na przyszłe zdrowie jej dziecka. Kolejnym ważnym punktem jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia dziecka. 

Bibliografia:

1. Białek-Dratwa A., i in., Rozszerzanie diety niemowlęcia z wykorzystaniem metody baby-led weaning(,,bobas lubi wybór”), Pediatr Med Rodz 2020, 16(4) , p. 362-367.
2. Cieślik E., Gębusia A., Skutki niedostatecznej podaży kwasu foliowego ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia dla kobiet w wieku rozrodczym, Hygeia Public Health 2011, 46(4): 431-436.
3. Dziura A., Falkiewicz K., Girtler M, Stanley-Kałuża V., Zdrowa dieta przyszłej mamy PZWL, Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.
4. Florean C., Food that shapes you: how diet can change your epigenome, Science in School, 2014.
5. Gibas-Dorna M., Adamczak-Ratajczak A., Kupsz J., Korzyści karmienia piersią dla matki, Pediatr Med Rodz 2012, 8 (4), p. 370-374.
6. Kimber-Trojan Ż., Marciniak A., Patro-Małysza J., Marciniak B., Mielnik-Niedzielska G., Leszczyńska-Gorzelak B., Programowanie płodowe, 2018.
7. Kinsner M., Kazimierska A., Programowanie metaboliczne,  Postępy Nauk o Zdrowiu 2/208.
8. Laskowska J., Książyk J., Aktualne wytyczne dotyczące karmienia piersią, Pediatr Med Rodz 2011, 7 (2), , p. 110-114.
9. Maślanek A., i in. Przyczyny otyłości prostej u dzieci i młodzieży, Wybrane problemy kliniczne, 2013.
10. Pudło H., Respondek M., Programowanie żywieniowe – wpływ odżywiania kobiet ciężarnych na zdrowie dziecka, 2016.
11. Roszkowska R., Taranta-Janusz K., Wasilewska A., Rola wczesnego programowania metabolicznego w patogenezie chorób cywilizacyjnych, IMiD, Wydawnictwo Aluna, 2014.
12. Seremak-Mrozikiewicz A., Barlik M., Drews K., Programowanie wenątrzmaciczne jako przyczyna chorób przewlekłych wieku dorosłego, 2014.
13. Smyczyńska J., Okres prekoncepcyjny i ciąża jako czas troski o zdrowie prokreacyjne potomstwa – znaczenie mechanizmów epigenetycznych, Kwartalnik naukowy Fides et Ratio 3(43), 2020.
14. Szajewska H., Horvath A., Poradnik żywienia niemowląt, Medycyna Praktyczna
15. Szostak-Węgierek D., Cichocka A., Żywienie kobiet w ciąży, PZWL, Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012.
16. Urrutia-Pereira M., Sole D., Vitamin D deficiency in pregnancy and its impact on the fetus, the newborn and in childhood, Revista Paulista de Pediatria t. 33, nr 1 , s. 104-113, 2015.
17. Zimmer M., i in. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna t. 5, 2020.