Sterydy: skutki uboczne stosowania. Jak bardzo są niebezpieczne?

Dążenie do perfekcyjnej sylwetki wymaga od trenującej osoby nie tylko wysiłku związanego z aktywnością fizyczną o określonym schemacie, ale również żywienia ukierunkowanego na budowę masy mięśniowej przy jednoczesnym ograniczeniu nabywania tkanki tłuszczowej. Efekty pod postacią muskularnej sylwetki z widocznymi mięśniami brzucha oraz uwidocznionymi określonymi grupami mięśniowymi wymagają od trenującego cierpliwości i skrupulatności w wykonywanych zadaniach. Często dalszy rozwój jest uniemożliwiony przez narastające wymagania ze strony żywienia oraz aktywności, oraz pogodzenia ich z życiem codziennym. Wśród osób trenujących sylwetkowo nierzadko spotyka się zaburzenia związane z odżywianiem narzuconymi przez „Gym Guru” metodami żywieniowo-treningowymi. Nierzadko te same osoby są pierwszymi, które informują o możliwości przyspieszenia i ułatwienia drogi przez jak to niektórzy określają „mękę” do wymarzonej sylwetki. Dlatego też osoby, którym zależy na szybkim efekcie, bez świadomości dotyczącej stosowania środków anaboliczno-androgennych, decydują się na swój pierwszy cykl. W Internecie bez problemu można znaleźć informacje na temat jak, gdzie, co i kiedy zastosować. Natomiast dużo mniej znajdziemy informacji o tym, co się dzieje z naszym organizmem po odstawieniu sterydów oraz w trakcie ich stosowania.

Charakterystyka środków o działaniu anabolicznym i ich wykorzystanie w medycynie 

Steroidy anaboliczno-androgenne, często nazywane „sterydami anabolicznymi”, „steroidami” lub „androgenami”, są najczęściej nadużywanymi APED (steroids other appearance performance enhancing drugs). Do APED zalicza się głównie syntetyczne środki o działaniu podobnym do testosteronu. Stosowanie APED skutkuje zwiększoną syntezą białka mięśniowego oraz rozwojem cech androgennych niezależnie od płci.

APED są stosowane w leczeniu schorzeń przebiegających z niskim poziomem testosteronu oraz zanikiem tkanki mięśniowej. Do środków wykorzystywanych często w sporcie w celu poprawy sylwetki używane są również taki hormony jak insulina, insulinopodobny czynnik wzrostu-1 czy też hormon wzrostu. Każdy z tych hormonów jest wykorzystywany w medycynie i produkowany przez ludzki organizm. Ich poziom mieszczący się w wartościach referencyjnych gwarantuje utrzymanie homeostazy. Sprawa ma się zupełnie inaczej w momencie przekroczenia tychże wartości poprzez dostarczanie wymienionych substancji z zewnątrz [1].

Środki stosowane przez sportowców, zwłaszcza w okresie redukcji masy ciała można podzielić na 3 kategorie:

Ksantyny: związki zwiększające uwagę, skupienie oraz hamujące apetyt. Przykładami są kofeina, leki na astmę, teofilina i teobromina — substancja występująca w czekoladzie, kawie i herbacie [1].

Sympatykomimetyki: naturalne substancje chemiczne występujące w organizmie, które przyspieszają tętno, zwężają naczynia krwionośne i podnoszą ciśnienie krwi. Przykładem jest efedryna, która pochodzi z rośliny efedryny. Efedryna była stosowana jako dodatek do suplementów, wpływających na redukcję masy ciała. Jednocześnie zwiększała odczuwalny poziom energii. Dzięki temu możliwe było polepszanie wyników sportowych pomimo restrykcji związanych redukcją masy ciała. Efedryna została uznana jako substancja niekorzystnie wpływająca na zdrowie człowieka, w szczególności na układ krążenia i nerwowy. W 2004 roku FDA zakazała sprzedaży w USA suplementów diety zawierających efedrynę [1].

Hormony tarczycy: substancje regulujące metabolizm poprzez zmianę funkcji tarczycy. Przykładem jest cytomel.

Osobną grupą środków są suplementy zwierające prekursory steroidów, które przez wiele lat w Stanach Zjednoczonych można było nabyć bez recepty. W tej chwili niewiele wiemy na temat skutków spożywania tych substancji. Należy jednak zauważyć, że jeśli substancje te wpływają na podniesie się poziomu hormonów, to skutki ich stosowania będą zbliżone do stosowania hormonów. Substancje te zostały zakazane w sprzedaży od 2004 roku, wyjątkiem jest dehydroepiandrosteron (DHEA) [1].

Grupy największego ryzyka, jeśli chodzi o spożywanie APED

Interwencje dotyczące zdrowia publicznego świadczą o coraz bardziej powszechnym stosowaniu środków anaboliczno-androgennych w wielu krajach. Dane wskazują, że stosowanie sterydów nie ogranicza się do osób trenujących kulturystykę czy też elitarnych sportowców. Doniesienia dotyczące stosowania dopingu świadczą o rozpowszechnieniu się stosowania dopingu również wśród osób pracujących w pogotowiu ratunkowym, amatorów trenujących siłowo oraz pod kątem kształtowania sylwetki, jak również sportowców z niższej półki.

Choć dysponujemy w tej chwili małą ilością informacji na temat długofalowych skutków stosowania sterydów, to według dostępnych danych stanowią one coraz większe zagrożenie dla zdrowia publicznego [2]. Do największego odnotowanego spożycia APED dochodzi wśród mężczyzn amatorsko uprawiających podnoszenie ciężarów. W grupie tej znajdują się osoby o niskiej samoocenie, z tendencją do depresji oraz prób samobójczych. Niski poziom wiedzy na temat żywienia i aktywności fizycznej, uprawianie dyscyplin sportowych związanych z kompozycją składu ciała.

Stosowanie APED wiąże się natomiast z zaburzeniami związanymi odżywianiem i postrzeganiem ciała. Bigoreksja jest zaburzeniem polegającym na ciągłej chęci powiększaniu rozmiarów muskulatury. Nawet w przypadku osiągnięcia ponadprzeciętnych rozmiarów sylwetki dla osoby z powyższym syndromem jest ona cały czas niezadowalająca. Do grupy osób, wśród który zainteresowanie APED wydaje się być zwiększone, zalicza się również osoby, które w przeszłości doznały przemocy fizycznej lub na tle seksualnym.

Rozpowszechnienie spożywania sterydów jest kwestią trudną do oszacowania. Osoby zażywające nielegalne środki nie są skłonne do ujawniania się z tym w ankietach i badaniach. Ponadto do osób tych często należy młodzież, wśród której, według wyników, spożycie w Stanach zjednoczonych pomiędzy 2007 a 2017 rokiem utrzymuje się na stałym poziomie [1].

Stosowanie środków anaboliczno-androgennych jest najczęściej wykorzystywane w celu poprawy sylwetki oraz wyników sportowych. Młodzi adepci sportów siłowych, często stosują doping w celu szybszego uzyskania wymarzonych efektów. W przypadku sportowców najczęstszymi przypadkami wykorzystania tychże środków są sporty o charakterze siłowym ze względu na korzyści wynikające z budowania siły. Jednak doping jest obecny również w innych dyscyplinach sportu ze względu na jego wpływ na regenerację oraz zwiększenie możliwości do częstszego i cięższego trenowania [1].

Sterydy: skutki uboczne nadużywania

Na chwilę obecną większość doniesień na temat stosowania APED odnosi się do raportów przypadków. Nie dysponujemy informacjami na podstawie badań epidemiologicznych. Jednak doniesienia z powyższych raportów oraz z badań na zwierzętach mówią o zwiększonej śmiertelności wśród osób stosujących APED.

Układ sercowo-naczyniowy

Wśród osób stosujących doping bardzo często obserwuje się problemy z układem krążenia. Do charakterystycznych objawów należą:

• wysokie ciśnienie krwi
• zmniejszenie wydajności pracy serca
• choroby układu krążenia, którego mogą prowadzić do zawału serca, uszkodzenia tętnicy, udaru

Powyższe objawy są spotykane nawet u sportowców poniżej 30. roku życia. Za powyższy stan rzeczy odpowiedzialny jest wpływ APED na zwiększenie poziomu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i zmniejszenie poziomu lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL). Stan ten przekłada się na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w wyniku osadzania się lipidów wewnątrz tętnic i zmniejszonego przepływu krwi przez naczynia krwionośne. To zaś może doprowadzić do powstawania zakrzepów, wystąpienia zawału serca lub udaru niedokrwiennego mózgu [1; 2].

Układ hormonalny

Egzogenne przyjmowanie hormonów wpływa na zmniejszone wydzielanie endogenne, ze względu na mechanizm regulacji ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Do zmian związanych z zaburzeniami działania układu hormonalnego zalicza się zmniejszenie produkcji nasienia, zmniejszenie funkcji jąder (hipogonadyzm) i kurczenie się jąder (zanik jąder). Nieodwracalne zmiany obejmują łysienie typu męskiego i rozwój piersi (ginekomastia) u mężczyzn. Sterydy anaboliczne mogą również zwiększać ryzyko raka jąder, zwłaszcza gdy sterydy są używane w połączeniu z IGF-1.

W przypadku płci żeńskiej dochodzi do uwidocznienia się cech męskich, zmniejszenia rozmiaru piersi i poziomu tkanki tłuszczowej, oraz obniżenia tonu głosu. Do częstych niepożądanych skutków stosowania APED wśród kobiet należy również nadmierne owłosienie na ciele, oraz łysienie na głowie. Niektóre z tych efektów stają się nieodwracalne [1].

Zakażenia

W przypadku stosowania APED, które wymagają iniekcji, zwiększa się szansa na zanieczyszczenie igły oraz występowania infekcji wirusowych jak HIV, WZW typu B i C. Ponadto istnieją opracowania świadczące o pogorszeniu się działania układu immunologicznego związanym ze stosowaniem dopingu, co może wpływać na zwiększone ryzyko infekcji [1].

Wątroba

Wątroba jako narząd, do którego funkcji należy detoksykacja organizmu poprzez stosowanie sterydów, może ulec uszkodzeniu. To w konsekwencji może prowadzić do żółtaczki. Stosowanie APED może przyczyniać się również do wstępowania nowotworów wątroby i rzadkiej choroby zwanej peliosis hepatis, charakteryzującej się tworzeniem torbieli wypełnionych krwią w wątrobie. W przypadku pęknięcia dochodzi do krwotoku wewnętrznego, a w skrajnych przypadkach śmierci [1].

Układ mięśniowo-szkieletowy

Zwiększony poziom testosteronu w okresie dojrzewania jest sygnałem do zatrzymania wzrostu. W przypadku stosowania APED przez nieletnich może dojść do zbyt szybkiego zahamowania wzrostu i niedorozwinięcia tkanki kostnej. Dotychczasowe badania wśród osób trenujących podnoszenie ciężarów wskazują na związane ze stosowaniem APED sztywniejsze ścięgna, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka ich uszkodzenia [1].

Skóra

Nadużywanie sterydów może wywoływać trądzik, wypadanie włosów na głowie, torbiele, przetłuszczanie się włosów i skóry. 

Agresja

Dotychczasowe wyniki badań wskazują na wyższy poziom agresji, drażliwości oraz stosowania przemocy wśród osób stosujących APED. Odnotowano częstsze występowanie gniewu, jak również udziału w bójkach, wyższy poziom agresji słownej i przemocy wobec innych. Naukowcy odkryli, że podawanie testosteronu przez okres sześciu tygodni było związane ze zwiększoną agresją. Ponadto, wysokie dawki sterydów wpływały na większe uczucie drażliwości i agresji niż placebo. Warto jednak zaznaczyć, że indywidualna odpowiedź była bardzo zróżnicowana. Inne opracowania nie potwierdzają powyższej zależności, jednak może to być również uzależnione od rodzaju stosowanego środka [1].

Zaburzenia psychiczne

Stosowanie środków o działaniu anaboliczno-androgennym wiąże się z częstszym zgłaszaniem lęku oraz zaburzeń nastroju i niepokoju wśród osób je zażywających. W zależności od badań obserwuje się różne nasilenie efektu wpływu na psychikę. Kształtuje się on na poziomie od niewielkiego do znaczącego [1].

Stosowanie APED wśród osób nieletnich

Stosowanie hormonów przez osoby nieletnie wpływa na rozwój mózgu. Na modelu zwierzęcym zaobserwowano zmniejszenie rozwoju sieci neuronów w hipokampie oraz ciałku migdałowatym. Może się to przełożyć na zdolność do nauki i zapamiętywania oraz zwiększony poziom agresji.

W przytoczonym badaniu zmiany były nieodwracalne w obrębie hipokampu. Wśród mężczyzn zażywających APED obserwuje się zmiany w funkcjach poznawczych, uwidaczniające się w zmniejszonym poziomie uwagi i skupienia w porównaniu do mężczyzn stosujących sterydy po okresie dojrzewania. Do innych niepożądanych skutków stosowania dopingu zaobserwowanych na modelu zwierzęcym zalicza się również nadpobudliwość, lęk, zwiększoną agresję oraz zaburzenia w poziomie elektrolitów i poziomie serotoniny w mózgu. Istotną kwestią jest to, że zaburzenia te nie ustąpiły po zaprzestaniu stosowania dopingu i utrzymywały się w wieku dorosłym [1]. 

Uzależnienie od APED

Publikacje dotyczące uzależnienia od stosowania dopingu, pokazują że rozwija się ono wśród 32% osób stosujących powyższe środki. W przypadku osób uzależnionych dochodzi do ciągłego zwiększania dawek ze względu na wystąpienie tolerancji. Wiąże się to z ciągłym poszukiwaniem środków finansowych w celu nabycia pożądanej substancji. Osoby uzależnione chcą w ten sposób uniknąć nieprzyjemnych skutków odstawienia jak: zmęczenie, niepokój, utratę apetytu, bezsenność, zmniejszony popęd płciowy, wahania nastroju oraz ubytek masy mięśniowej. Wśród osób nałogowo stosujących doping występuje obawa przed pogorszeniem jakości sylwetki czy też zmniejszeniem się siły w wykonywanych ćwiczeniach. Najbardziej niebezpiecznym z objawów odstawienia jest depresja, ponieważ czasami prowadzi do prób samobójczych [1].  

Stosowanie diuretyków przez sportowców

Diuretyki to leki wpływające na gospodarkę wodno-elektrolitową. Substancje te różnią się pod kątem budowy oraz mechanizmu działania, wpływu na skład moczu i hemodynamikę nerek. Diuretyki są często nadużywane przez sportowców w celu osiągnięcia wagi startowej, ale również maskowania stosowania substancji o działaniu anaboliczno-androgennym. Diuretyki zostały umieszczone na liście substancji zabronionych Światowej Agencji Antydopingowej (WADA); stosowanie diuretyków jest zabronione zarówno podczas zawodów, jak i w trakcie przygotowań do zawodów [3].

Właściwości diuretyków są najczęściej wykorzystywane przez zawodników zapasów, boksu, judo i podnoszenia ciężarów, a także w innych sportach, w których występują kategorie wagowe oraz wśród sportowców, którzy chcą utrzymywać niską masę ciała, np. gimnastyczki i tancerki baletowe. Głównym powodem stosowania diuretyków przez sportowców, a zarazem powodem, dla którego zostały one umieszczone na liście substancji zakazanych, jest ich wpływ na szybką utratę masy ciała, która może mieć kluczowe znaczenie dla spełnienia określonej kategorii wagowej podczas imprez sportowych; w celu zmiany prawidłowego profilu metabolicznego oraz wydalania innych leków dopingujących [3].

Stosowanie diuretyków wiąże się z występowaniem szeregu działań niepożądanych, które w głównej mierze opierają się na zaburzeniach wodno-elektrolitowych. W konsekwencji dochodzi do alkalizacji moczu lub kwasicy metabolicznej.

Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem diuretyków zalicza się:

• rozprzestrzenianie się amoniaku pochodzącego z nerek w krążeniu ogólnoustrojowym
• nasilenie kwasicy metabolicznej lub oddechowej
• hiponatremia
• zmniejszenie się objętości płynu pozakomórkowego
• zasadowicę hipochloremiczną
• hipokaliemię
• hipomagnezemię
• hiperurykemię
• hiperglikemię

W wyniku stosowania diuretyków może również dojść do zwiększenia poziomu cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i trójglicerydów w osoczu, przy jednoczesnym zmniejszeniu poziom cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL) w osoczu. Synergizm działania moczopędnego powiązanych diuretyków pętlowych i tiazydowych prowadzi do nasilonej diurezy [3].

W przypadku inhibitorów symportu Na+ / Cl- najczęściej mamy do czynienia ze zmniejszeniem objętości zewnątrzkomórkowej, niedociśnieniem, hipokaliemią, hiponatremią, hipochloremią, zasadowicą metaboliczną, hipomagnezemią, hiperkalcemią, hiperurykemią i hiperglikemią. W przypadku stosowania powyższych inhibitorów często występują zaburzania erekcji. Natomiast stosowanie diuretyków osmotycznych może powodować hipernatremię lub hiponatremię [3].

Kulturyści często nadużywają diuretyków w okresie przed zawodami, w celu podkreślenia definicji mięśni. Nie rzadko stosowanie diuretyków jest połączone ze środkami o działaniu anaboliczno-androgennym. Zmiany w obrębie gospodarki wodno-elektrolitowej związane ze stosowaniem diuretyków, mogą wpływać na termoregulację, poziom potasu, układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy.

Wysiłek może zmieniać farmakologię, jak i farmakokinetykę leków moczopędnych. Zastosowanie diuretyków w połączeniu z intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi może doprowadzić do przesunięcia wewnątrzkomórkowego potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. To w konsekwencji może nasilić usuwanie potasu z moczem. Podczas wysiłku, dochodzi do podwyższenia temperatury w pracujących mięśniach oraz zmian w obrębie termoregulacji. Może się to przyczynić do zmian w działaniu diuretyków.

Nadmierne odwodnienie, wywołane działaniem diuretyków oraz wysiłku fizycznego, może mieć szkodliwe działanie na układ sercowo-naczyniowy. W konsekwencji może również doprowadzić do wyczerpania, nieregularnego bicia serca, zawału i śmierci. Powyższe działanie odnotowano zarówno w przypadku słabych, jak i silnych diuretyków [3].

Substancje o działaniu termogenicznym

Efedryna

Efedryna to substancja należąca do grupy alkaloidów, pochodząca z krzewu Ephedra sinica. Należy do grupy środków sympatykomimetycznych. Działa zarówno stymulująco, jak i termogenicznie.

Efedryna stała się popularna ze względu na jej właściwości pobudzające oraz efektywne wspomaganie w okresie redukcji masy ciała. Efedryna wzmacnia uwalnianie noradrenaliny i adrenaliny, a następnie poprzez stymulację receptorów adrenergicznych α-1, α-2 i β-1 pobudza układ sercowo-naczyniowy. Wpływ efedryny na redukcję masy ciała oraz tłuszczu zapasowego wyjaśnia się poprzez oddziaływanie efedryny na receptory β-3 adrenergiczne oraz jej wpływ na uwalnianie adrenaliny, oraz noradrenaliny. W wyniku tego dochodzi do mobilizacji tkanki tłuszczowej do procesów energetycznych. Efedryna hamuje działanie oksydazy monoaminowej, odpowiadającej za deaminację noradrenaliny.

Efekt erogeniczny jest natomiast wiązany z wpływem efedryny na receptory β-1 i β-2 adrenergiczne. Efekt ten może zostać wzmocniony przez stosowanie łączne z kofeiną. Nadużywanie efedryny powodujące wzrost ciśnienia krwi, tachykardię, bezsenność i niepokój. Jej wpływ na powyższe mechanizmy spowodował wycofanie produktów zawierających tę substancję z rynku [4].

p-Synefryna

p-Synefryna wykazuje pewne podobieństwo do efedryny, norepinefryny i adrenaliny. Substancja ta jest pozyskiwana głównie z gorzkich pomarańczy, jednak znajduje się również w innych cytrusach. Należą do nich mandarynki, klementynki i słodkie pomarańcze. p-Synefryna wykazuje niewielkie związek z receptorami adrenergicznymi α-1, α-2, β-1 i β-2, w przeciwieństwie do efedryny.

W przypadku p-synefryny nie obserwuje się wpływu na układ sercowo-naczyniowy w postaci przyspieszenia akcji serca i ciśnienia krwi przy powszechnie stosowanych dawkach. Dlatego p-synefryna nie może być klasyfikowana jako środek pobudzający.

Głównym mechanizmem termogenicznego działania p-synefryny jest oddziaływanie na receptory β-3 adrenergiczne. W wyniku tego podobnie, jak w przypadku efedryny, dochodzi do mobilizacji tkanki tłuszczowej, która następnie jest wykorzystywana do produkcji energii.

Ponadto dochodzi również do zwiększonej oksydacji węglowodanów poprzez zwiększony wychwyt glukozy przez miocyty, glikogenolizę oraz glukoneogenezę [4].

Johimbina

Przypadki toksycznego działania johimbiny są zazwyczaj związane z jej przedawkowaniem. 

Do skutków ubocznych przedawkowania zalicza się pobudzenie, niepokój, kołatanie serca, oraz wysokie ciśnienie krwi.

W opisie przypadku, w którym młoda kobieta połknęła około 250 mg, doświadczyła niepokoju, nudności, tachykardii, podwyższonego ciśnienia krwi, bólu głowy, wysypki, bólu w klatce piersiowej, drżenia, braku koordynacji, parestezje i dysocjację.

W 1993 opublikowano raport na temat mężczyzny, który połknął 200 mg johimbiny. Objawami były dolegliwości sercowo-naczyniowe, ale miał też objawy patologiczne kończyn. Efekty toksyczne zniknęły w mniej niż 1 dzień.

W przypadku mężczyzny w średnim wieku, który przyjął 350 mg, zaobserwowano migotanie przedsionków [5].

Zgony spowodowane przedawkowaniem johimbiny są rzadkie, jednak występują. Skutki nadmiernego spożycia są klasyfikowane jako umiarkowane do ciężkich [6].

Długotrwałe stosowanie johimbiny nie zostało odpowiednio zbadane i jej potencjalna toksyczność nie jest możliwa do ocenienia. Ponadto zatrucia najczęściej współwystępują z innymi czynnikami. Dlatego też nie można wykluczyć nakładania się na siebie działania kilku substancji. 1/3 pacjentów z 238 przypadków zatrucia spożywała równocześnie inne substancje [6]. W literaturze można również znaleźć pojedyncze przypadki działania nefrotoksycznego [5].

Podsumowanie

Stosowanie substancji przyspieszających osiąganie efektów sylwetkowych oraz wyników sportowych jest rozwiązaniem kuszącym dla młodych adeptów sportu. Niestety najczęściej bazują oni na opinii osób, nieposiadających rzetelnej wiedzy na temat polecanych przez nich środków.

Brak świadomości dotyczącej skutków stosowania powyższych środków może prowadzić do nieodwracalnych zmian w całym organizmie. Edukacja w zakresie szkodliwości stosowania substancji wspomagających jest kwestią niezwykle istotną, zwłaszcza wśród młodych ludzi.

Jednak ze względu na szerzącą się popularność tychże substancji, kwestia ta dotyczy ogółu społeczeństwa. Ponadto sport w swym założeniu oprócz osiągania zwycięstw ma za zadanie uczyć radzenia sobie z porażką oraz motywować do dalszego działania.

Stosowanie drogi „na skróty” uniemożliwia przejście przez ten proces i wywołuje frustrację wśród osób, które po odstawieniu dopingu przestają osiągać rezultaty lub tracą te już wypracowane. Powyższy schemat wiąże się często z depresją oraz porzuceniem sportu lub kontynuowaniem farmakologicznego dopingu.

Dlatego też, choć jest to kwestia indywidualnego wyboru każdego, kto sięga po doping, warto mieć na uwadze konsekwencje podejmowanych decyzji. Zwłaszcza ze względu na nieodwracalne zmiany, zachodzące w związku ze stosowaniem powyższych substancji.

Bibliografia:

1. NIDA. 2020, August 3. Steroids and Other Appearance and Performance Enhancing Drugs (APEDs) Research Report from https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/steroids-other-appearance-performance-enhancing-drugs-apeds on 2020, August 31
2. Angell, P., Chester, N., Green, D., Somauroo, J., Whyte, G., & George, K. (2012). Anabolic steroids and cardiovascular risk. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 42(2), 119–134.
3. Cadwallader, A.B., De La Torre, X., Tieri, A. and Botrè, F. (2010), The abuse of diuretics as performance‐enhancing drugs and masking agents in sport doping: pharmacology, toxicology and analysis. British Journal of Pharmacology, 161: 1-16.
4. Stohs, S. J., and Badmaev, V. (2016) A Review of Natural Stimulant and Non‐stimulant Thermogenic Agents. Phytother. Res., 30: 732– 740. 
5. Cimolai, N. (2017). An Overview of Yohimbine in Sports Medicine. Sustained Energy for Enhanced Human Functions and Activity, 251–260.
6. Cimolai, N., & Cimolai, T. (2011). Yohimbine Use for Physical Enhancement and Its Potential Toxicity. Journal of Dietary Supplements, 8(4), 346–354.