Suplementacja w mukowiscydozie

Mukowiscydoza jest najczęściej występującą chorobą dziedziczną wśród populacji rasy białej. Dotyka ok. 1 na 2000 urodzonych dzieci. [1] Powszechnie znanym objawem jest niewydolność układu oddechowego, lecz dotyczy niestety również innych narządów. Defekt genetyczny ogólnie powoduje zaburzenie pracy gruczołów zewnątrzwydzielniczych (trzustki, dróg oddechowych, płuc, wątroby, gruczołów ślinowych, dróg rodnych i gruczołów potowych). W organizmie wytwarzana jest duża ilość gęstych i lepkich wydzielin, które uszkadzają wiele układów organizmu, w szczególności układ oddechowy i pokarmowy. Na skutek niewydolności trzustki i jelit, zaburzeń funkcji kwasów żółciowych i inaktywacji enzymów w jelicie dochodzi do zaburzeń wchłaniania. [2]

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Około 85-90% osób chorujących na mukowiscydozę cierpi na niedoczynność trzustki i zaburzenia wchłaniania tłuszczów. Dlatego są podatne również na zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Aktualne wytyczne dotyczące leczenia mukowiscydozy zalecają ich suplementację. [2,3]

Witamina E

Witamina E to wspólne określenie dla ośmiu związków rozpuszczalnych w tłuszczach. Najwyższą aktywność biologiczną wykazuje alfa-tokoferol. Niedobór witaminy E może pogłębiać obciążenie organizmu stresem oksydacyjnym, który wynika z ciągłego stanu zapalnego, występującego u osób chorych na mukowiscydozę. Niekiedy skutkuje również anemią hemolityczną i zaburzeniem umiejętności poznawczych. Aby temu zapobiec, zaleca się suplementację witaminy E w dawce 100-400 IU dziennie, choć nie ma jednoznacznych dowodów na to, że ma ona istotny wpływ na przebieg mukowiscydozy. [2]

Witamina K

Witamina K odgrywa ważną rolę zarówno w krzepnięciu krwi, jak i przebudowy kości. Jej niedobór jest częsty u chorych z niewydolnością trzustki. Suplementacja może mu zapobiec, lecz istnieją kontrowersje w kwestii jej dawkowania.

Ostatnie zalecenia sugerowały różne schematy w zakresie od 0,3-1 mg/dzień do 10 mg/tydzień. Jedno z badań sugeruje, że tylko wyższy poziom suplementacji może normalizować poziom witaminy K u osób z mukowiscydozą. Inne wykazało, że niedobór tej witaminy występuje u osób z mukowiscydozą pomimo stosowanej suplementacji. Autorzy badania sugerowali, że dokładną dawkę suplementacji należy szacować indywidualnie. Ocena jej skuteczności wymaga badań pozwalających na określenie realnych zasobów witaminy K w organizmie. [4]

Witamina A

Suplementacja witaminą A jest trudna. Jej niedobór powoduje głównie problemy z oczami (nieprawidłowa adaptacja do ciemności – kurza ślepota, suchość spojówek i rogówki) oraz ze skórą (nadmierne rogowacenie), podczas gdy suplementacja w nadmiernych ilościach może uszkadzać układ oddechowy i kostny u dzieci.

Codzienne suplementowanie witaminy A jest powszechnie zalecane dla osób z mukowiscydozą, u których występuje niewydolność trzustki, ponieważ uznaje się, że są one narażone na niedobór. Nie ma jednak badań, które by to zbadały.

Nieznana jest również odpowiednia dawka i częstotliwość suplementacji witaminy A. Ze względu na ulepszone terapie zastępujące wydzielanie enzymów przez trzustkę, coraz mniej chorych faktycznie ma niedobór tej witaminy. Codzienna suplementacja w takich sytuacjach niekoniecznie musi wyrządzić szkodę, ale dodatkowo obciąża codzienny schemat leczenia osób z mukowiscydozą i istnieje możliwość, że będzie szkodliwa.

Dlatego niektórzy badacze zalecają zindywidualizowaną suplementację opartą na rocznych pomiarach, a nie stałej dawce. Warto także zwrócić uwagę na rodzaj stosowanych suplementów. Preparaty rozpuszczalne w wodzie stanowią większe ryzyko dla pacjentów z mukowiscydozą niż preparaty rozpuszczalne w tłuszczach, ponieważ są łatwiej przyswajalne u pacjentów z niewydolnością trzustki. [3]

Witamina D

Niedobór witaminy D może skutkować problemami ze strony układu kostnego, takimi jak deformacja i złamania kości. Może się również wiązać z gorszym stanem ogólnym i pogorszeniem pracy układu oddechowego. Dlatego osobom z mukowiscydozą od najmłodszych lat podaje się preparaty witaminy D.

Jednak jej nadmiar również może powodować problemy z oddychaniem i schorzenia związane ze zbyt wysokim poziomem wapnia w organizmie. [5] Nie ma konsensusu co do optymalnych stężeń witaminy D w surowicy. Niedawny przegląd wykazał, że osoby z mukowiscydozą, które otrzymują suplementy witaminy D, mają znacznie wyższy poziom 25(OH)D, ale nie znaleziono dowodów na jego korzyści kliniczne lub szkody dla organizmu.

Cystic Fibrosis Foundation zaleca dążenie do poziomu powyżej 30 ng/ml (75 nmol/l). Europejskie wytyczne zalecają z kolei minimalny próg 25(OH)D w surowicy wynoszący 20 ng/ml (50 nmol/l). Dawka powinna uwzględniać dietę i ekspozycję na światło słoneczne danego pacjenta. [6]

Witaminy rozpuszczalne w wodzie

Niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie jest rzadkością. Jedynie u pacjentów, którzy przeszli rozległą resekcję jelita krętego, może wystąpić niedobór witaminy B₁₂ i zdarza się, że potrzebują oni suplementacji do końca życia. W przypadku pozostałych składników podaż z dietą powinna być wystarczająca. [6]

Składniki mineralne

Pacjenci z mukowiscydozą mogą mieć wyższe zapotrzebowanie na sód, wapń, żelazo, cynk i selen. Wynika to ze zwiększonej potliwości, złego wchłaniania jelitowego i przewlekłego stanu zapalnego, które często występują u tych chorych. [6]

Sód

Niedobór sodu może stanowić szczególny problem u niemowląt, ponieważ może prowadzić do upośledzenia wzrostu. Mogą one potrzebować jego suplementacji, ale europejskie i brytyjskie wytyczne nie zalecają jej rutynowego stosowania. Jednak wytyczne oparte na dowodach północnoamerykańskich zalecają rutynową suplementację sodu u wszystkich niemowląt z mukowiscydozą do maksymalnej dawki 4 mmol/kg masy ciała/dobę.

Optymalnym rozwiązaniem wydaje się indywidualna ocena zapotrzebowania, biorąca pod uwagę klimat i straty sodu. W większości przypadków suplementacja sodu w dawce 1–2 mmol/kg masy ciała/dobę powinna wyrównać niedobór, chociaż może być wymagana większa ilość. Należy podawać sól małymi porcjami, przez cały dzień, rozcieńczoną w wodzie lub mieszance, którą karmimy niemowlę. W przypadku starszych dzieci i dorosłych dieta najczęściej dostarcza odpowiednią ilość sodu. Jednak u nich również warto mierzyć jego poziom w organizmie. W przypadku niedoborów można podawać kapsułki z chlorkiem sodu. [6]

Wapń

Osoby z mukowiscydozą są bardziej narażone na niedostateczną ilość wapnia w organizmie ze względu na niedobór witaminy D oraz zbyt niskie spożycie tego składnika wraz z dietą. Mogą się do tego przyczyniać również zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym i zwiększona utrata wraz z kałem. Jego spożycie należy oceniać co najmniej raz w roku. Gdy jest zbyt niskie, powinno się zwiększyć ilość produktów bogatych w wapń lub ewentualnie wprowadzić suplementację. Dawkowanie zależy od wieku. [6]

Żelazo

Niedobór żelaza jest powszechny u osób z mukowiscydozą. Może powodować niedokrwistość, nieprawidłowe funkcjonowanie płuc i ogólnie przyczyniać się do złego stanu zdrowia, a u dzieci może osłabiać apetyt. Do przyczyn niedoboru zaliczamy zaburzenia wchłaniania, przewlekłe infekcje i stany zapalne, przewlekłą utratę krwi i zbyt niskie spożycie.

Monitorowanie poziomu żelaza jest utrudnione przez infekcję, która wpływa na stężenie ferrytyny i transferryny w surowicy. Dokładniejszą miarą jest ilość receptorów transferryny, ale test na nią niestety nie jest powszechnie dostępny. W przypadku stwierdzenia niedoboru żelaza zaleca się zniwelowanie stanu zapalnego i suplementację tylko w przypadku, gdy mimo to niedobór się utrzymuje. [6]

Cynk

Niedobór cynku może być związany z wieloma objawami w mukowiscydozie. Należą do nich opóźnienie wzrostu, zwiększona podatność na infekcje, opóźnione dojrzewanie płciowe, problemy z oczami i anoreksja spowodowana zaburzeniami smaku (hipogeuzją). Jeśli zostaną one stwierdzone u chorego, sugeruje się zastosowanie suplementacji. [6]

Selen

Selen w diecie jest ważnym składnikiem antyoksydacyjnej peroksydazy glutationowej i odgrywa ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej. Chociaż donoszono, że poziom selenu jest niski u niektórych osób z mukowiscydozą, pierwiastek ten ma wąski zakres terapeutyczny i odnotowano przypadki zgonów przy jego suplementacji. Jednocześnie niektóre preparaty zastępcze enzymów trzustkowych zawierają selen w odpowiednich i bezpiecznych ilościach. Dlatego nie zaleca się rutynowej suplementacji. [6]

Suplementacja glutationu i innych przeciwutleniaczy

Chorzy na mukowiscydozę często mają infekcje układu oddechowego. Towarzyszy im stan zapalny, a komórki, które go wywołują, wytwarzają reaktywne formy tlenu, mogące uszkadzać tkanki organizmu.

Do walki z ich niekorzystnym działaniem wykorzystywane są przeciwutleniacze, a osoby z mukowiscydozą mają ich niewiele w porównaniu do ilości reaktywnych form tlenu. Dlatego słuszna wydaje się ich suplementacja. Do najważniejszych należą witamina E, beta-karoten, witamina C oraz glutation. Badania wykazały, że suplementacja glutationu działa korzystnie na funkcjonowanie płuc i stan odżywienia.

Podawany zarówno wziewnie, jak i doustnie, może poprawiać czynność płuc, a podawany doustnie dodatkowo zmniejsza stres oksydacyjny. Jednak ze względu na bardzo intensywną antybiotykoterapię i inne terapie, które są stosowane przez osoby z mukowiscydozą, korzystny wpływ przeciwutleniaczy pozostaje trudny do oceny u chorych z przewlekłą infekcją.

Niestety nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania suplementów antyoksydacyjnych jako aktualnej opcji terapeutycznej poprawiającej czynność płuc. [1]

Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3

Regularne suplementy kwasów tłuszczowych omega-3 mogą przynosić pewne korzyści osobom z mukowiscydozą, przy stosunkowo niewielu działaniach niepożądanych. Jednak jakość danych naukowych na ten temat jest bardzo niska.

Obecne dowody są niewystarczające, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski lub zalecić rutynowe stosowanie tych suplementów u chorych. Potrzebne jest duże, długoterminowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie, aby móc określić jakikolwiek istotny efekt terapeutyczny oraz ocenić wpływ nasilenia choroby, dawkowania i czasu trwania leczenia. Podczas suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 może być konieczna większa dawka enzymów trzustkowych. [7]

Probiotyki

Obecne dowody dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności probiotyków u dzieci z mukowiscydozą są ograniczone. Jednak mogą one przynosić korzyści w tej chorobie, ponieważ dysbioza jelit jest związana z objawami żołądkowo-jelitowymi i zaostrzeniem objawów oddechowych. [8] Stosowanie ich w profilaktyce i leczeniu zapalenia płuc u pacjentów z mukowiscydozą jest obiecującym obszarem do dalszych badań. [6]

Postępowanie dietetyczne w mukowiscydozie

• Regularna ocena parametrów antropometrycznych odzwierciedlających stan odżywienia (pacjenci z mukowiscydozą są narażeni na niedożywienie),
• Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i terapia zastępcza enzymami trzustkowymi,
• Zwiększenie wartości energetycznej diety w celu osiągnięcia odpowiedniego wzrostu i stanu odżywienia, jednocześnie unikając otyłości,
• Zastosowanie odpowiedniego rozkładu makroskładników w diecie: 35-40% energii pochodzącej z tłuszczu, 20% z białka i 40-45% z węglowodanów,
• Zastosowanie dodatkowego żywienia dojelitowego, ale tylko w przypadku, gdy żywienie doustne jest niewystarczające,
• Kontrola tolerancji glukozy i leczenie dietetyczne w przypadku wystąpienia cukrzycy. [6]

Podsumowanie

Osoby chore na mukowiscydozę często cierpią na zaburzenia wchłaniania. Z tego względu suplementacja niektórych składników jest u nich konieczna, aby zapobiec ewentualnym skutkom niedoborów. Ponadto pacjenci z mukowiscydozą często wymagają interwencji żywieniowej w różnych przypadkach i rola dietetyka w leczeniu tej choroby jest nieoceniona.

Bibliografia:

1. Ciofu, O., Smith, S., & Lykkesfeldt, J. (2019). Antioxidant supplementation for lung disease in cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD007020. Advance online publication.
2. Okebukola, P. O., Kansra, S., & Barrett, J. (2017). Vitamin E supplementation in people with cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD009422.
3. Bonifant, C. M., Shevill, E., & Chang, A. B. (2014). Vitamin A supplementation for cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, (5), CD006751.
4. Jagannath, V. A., Thaker, V., Chang, A. B., & Price, A. I. (2017). Vitamin K supplementation for cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, 8(8), CD008482.
5. Ferguson, J. H., & Chang, A. B. (2014). Vitamin D supplementation for cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, (5), CD007298.
6. Turck, D., Braegger, C. P., Colombo, C., Declercq, D., Morton, A., Pancheva, R., Robberecht, E., Stern, M., Strandvik, B., Wolfe, S., Schneider, S. M., & Wilschanski, M. (2016). ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 35(3), 557–577.
7. Watson, H., & Stackhouse, C. (2020). Omega-3 fatty acid supplementation for cystic fibrosis. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD002201.
8. Ananthan, A., Balasubramanian, H., Rao, S., & Patole, S. (2016). Probiotic supplementation in children with cystic fibrosis-a systematic review. European journal of pediatrics, 175(10), 1255–1266.