Syndrom TOFI i Syndrom FOTI. Czym jest otyłość ukryta? Ciche zagrożenie w praktyce dietetycznej

W 1981 roku zaobserwowano, że niektóre osoby o prawidłowej masie ciała mają podobne zaburzenia metaboliczne do osób z otyłością brzuszną. Pacjentów tych, określono mianem metabolicznie otyłych z prawidłową masą ciała [1].

Wraz z postępem technologii i możliwością skanowania ciała ludzkiego, zrozumiano, że tkanka tłuszczowa może odkładać się w różnych miejscach. Pozwoliło to, na zidentyfikowanie specyficznych typów otyłości, które uwzględniają różnice w rozmieszczeniu tłuszczu, a nie tylko całkowitą masę ciała [1].

Nadwaga, otyłość oraz znaczenia dystrybucji tkanki tłuszczowej

Z danych WHO wynika, że w 2022 roku 1 na 8 osób na świecie cierpiała na otyłość, a problem dotyka coraz częściej również dzieci. W tym samym roku, aż 37 milionów dzieci poniżej 5. roku życia miało już nadwagę [2].

Należy pamiętać, że otyłość to przewlekła, złożona choroba, która może negatywnie wpływać na zdrowie. Ważnym aspektem jest nie tylko jej obecność, ale również dystrybucja tkanki tłuszczowej, ponieważ nadmiar tłuszczu wisceralnego (wewnątrzbrzusznego) wiąże się z wyższym ryzykiem metabolicznych powikłań, takich jak cukrzyca typu 2 i choroby sercowo-naczyniowe [2].

Syndromy TOFI i FOTI. Co to takiego?

Syndromy TOFI (ang. Thin Outside Fat Inside– szczupły zewnętrznie, otyły wewnętrznie) oraz FOTI (ang. Fat Outside Thin Inside – otyły zewnętrznie, szczupły wewnętrznie) to terminy opisujące dwa różne fenotypy rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, które mogą mieć znaczący wpływ na zdrowie. TOFI i FOTI różnią się pod względem ilości trzewnej i podskórnej tkanki tłuszczowej, przez co wiążą się z innymi konsekwencjami zdrowotnymi [3].

Syndrom TOFI – szczupły na zewnątrz, otyły wewnątrz

Potencjalne ryzyko dla zdrowia związane z TOFI

W syndromie TOFI zauważa się gromadzenie małej ilości tkanki tłuszczowej podskórnej. Większość zapasów energetycznych odkłada się w tkance tłuszczowej brzusznej. Osoby, u których występuje ten fenotyp, nazywa się szczupłymi zewnętrznie, otyłymi wewnętrznie [3].

Osoby z TOFI powinny bardziej troszczyć się o swoje zdrowie, ponieważ tłuszcz, który gromadzą, jest ukryty w białej tkance tłuszczowej otaczającej ich najważniejsze narządy. Przenika on przez niewystarczająco używane mięśnie i owija się wokół serca oraz innych narządów [3,4,5].

Warto podkreślić, że tkanka tłuszczowa trzewna i podskórna różnią się nie tylko pod względem struktury, ale także funkcji. Badania wykazują, że tkanka trzewna ma znacznie większą aktywność metaboliczną. Wykazuje dużą aktywność hormonalną w porównaniu do tkanki podskórnej. Przyczynia się ona do powstawania insulinooporności, przyspiesza rozwój cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, co z kolei zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Osoby otyłe z dużą ilością trzewnej tkanki tłuszczowej są bardziej narażone na incydenty sercowo-naczyniowe i zgony. Fenotyp TOFI może zatem wiązać się z gorszymi konsekwencjami dla zdrowia [6].

Syndrom FOTI — otyły na zewnątrz, szczupły wewnątrz

Do drugiej grupy pacjentów zalicza się otyłych z fenotypem FOTI. Są to osoby z nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej podskórnej przy prawidłowej zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej. Pomimo otyłości, zazwyczaj nie cierpią na zaburzenia metaboliczne [3].

Jakie konsekwencje zdrowotne może powodować FOTI?

Szacuje się, że FOTI występuje u około 20% populacji ludzi otyłych. Osoba z tym syndromem może nie doświadczać żadnych zdrowotnych konsekwencji nadmiernej masy ciała. Zwykle jednak zgłasza bóle stawów i kręgosłupa. Zauważa się również zwiększone ryzyko zespołu bezdechu sennego, osoba z FOTI chrapie oraz posiada duszności powysiłkowe. W przypadku kobiet istnieje większe ryzyko wystąpienia nowotworów piersi oraz macicy. U mężczyzn natomiast raka jelita grubego i prostaty [1].

Jak rozpoznać FOTI i odróżnić go od innych typów otyłości?

Diagnostyka fenotypu FOTI jest prostsza niż w przypadku TOFI. Pacjent z FOTI to zazwyczaj osoba otyła od dziecka. Często charakteryzuje się tym, że nie uznaje nadmiernej masy ciała za zagrożenie dla zdrowia, natomiast dostrzega konsekwencje psychospołeczne otyłości. Kolejną cechą może być obniżone poczucie własnej wartości i samokontroli. Zazwyczaj pacjenci mają za sobą wiele samodzielnych i nieskutecznych prób odchudzania [1,3].

Diagnostyka i ocena

Metody diagnostyczne do identyfikacji TOFI i FOTI

DEXA (ang. dual-energy X-ray absorptiometry) to badanie można wykorzystać do pomiaru całkowitego składu ciała i zawartości tłuszczu z dużą dokładnością. Ze skanów można uzyskać obraz „cienia tłuszczu” u badanego pacjenta. Uważa się, że DEXA może być użytecznym narzędziem do diagnozowania schorzeń związanych z nieprawidłową dystrybucją tkanki tłuszczowej [7,8 9,10].

MRI (ang. magnetic resonance imaging) rezonans magnetyczny jest coraz częściej wykorzystywany w badaniach obejmujących pomiar tkanki tłuszczowej oraz objętości i składu mięśni szkieletowych. Pomiary uzyskane za pomocą MRI zapewniają dużą dokładność [11].

Metoda impedancji bioleketrycznej (BIA, ang. bioelectrical impedance analysis) jest to pomiar pozwalający na ocenę zawartości wody w organizmie. Poza tym dokładnie określa poszczególne składowe masy ciała, takie jak tkanka tłuszczowa, mięśniowa i kostna. Wszystko to dzięki zawartości wody w poszczególnych strukturach ludzkiego ciała i przewodzenia przez nie tego składnika. Wiarygodność wyników BIA zależy od jakości urządzenia oraz właściwego przygotowania pacjenta do badania i rzetelnego przeprowadzenia go zgodnie z zaleceniami. BIA może być skuteczną metodą oceny składu ciała zarówno u osób zdrowych, jak i obciążonych chorobami [15].

Znaczenie pomiarów obwodu talii, wskaźnika masy ciała (BMI)

Pomiar obwodu talii

Pomiar obwodu talii jest ważnym wskaźnikiem przy ocenie ryzyka zdrowotnego związanego z syndromem TOFI oraz FOTI. Obwód talii dostarcza informacji na temat ilości tłuszczu trzewnego, który otacza narządy wewnętrzne. Wysoki obwód talii, nawet przy normalnym BMI, może wskazywać na zwiększone ryzyko metaboliczne, w tym insulinooporność, cukrzycę typu 2 i choroby sercowo-naczyniowe [12,13,14].

Wskaźnik masy ciała (BMI)

Jest często używanym wskaźnikiem do oceny masy ciała w stosunku do wzrostu. Jednak przy syndromie TOFI i FOTI może być mylący. Osoby z syndromem TOFI mogą mieć normalny lub niski BMI, ale wysoki poziom tłuszczu trzewnego. Z kolei osoby z FOTI mogą mieć wysoki BMI, ale niższy poziom tłuszczu trzewnego, co może wskazywać na mniejsze ryzyko powikłań metabolicznych [13,14].

Przegląd badań laboratoryjnych oceniających ryzyko metaboliczne

Badania laboratoryjne stanowią istotną część diagnostyki pacjenta oraz oceny ryzyka metabolicznego. Wykorzystuje się w tym celu badania krwi, w które wchodzą: oznaczenie stężeń lipidów, glukozy w osoczu na czczo, triglicerydy oraz odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c). W razie wskazań zaleca się sprawdzenie aktywności ALT jako badania przesiewowego w kierunku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Dodatkowo należy oceniać czynność tarczycy przez oznaczenie stężenia tyreotropiny TSH w krwi [16]. Wykonuje się również pomiar ciśnienia tętniczego.

Wpływ diety i stylu życia na fenotyp TOFI i FOTI

Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia

Według obecnych standardów modyfikacja stylu życia opiera się na zmianie nawyków żywieniowych. Stosowaniu zbilansowanej diety o obniżonej wartości energetycznej i zwiększeniu aktywności fizycznej do przynajmniej 150 minut tygodniowo. Niektórzy pacjenci wymagają wsparcia farmakologicznego.

Rola diety w zarządzaniu i zapobieganiu syndromom TOFI i FOTI

Skuteczne leczenie pacjentów problematycznie otyłych — leczenie fenotypu FOTI i TOFI -polega na zmianie stylu ich życia. Bardzo ważnym aspektem jest wprowadzenie nowych nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej w celu zarządzania nimi, jak i zapobieganiu pojawienia się ich w przyszłości. Wspomniane zmiany mogą polegać na:

1. Uwzględnieniu preferencji smakowych pacjenta.

Dla osób, preferujących węglowodany, zaleca się dietę o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 55). Pojawią się w niej pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, rośliny strączkowe, owoce, mleko i niskotłuszczowe produkty mleczne. Dieta poprawia wrażliwość na insulinę [17].

Natomiast u osób preferujących tłuszcze i białko, wskazana jest dieta niskotłuszczowa lub wysokobiałkowa z ograniczoną ilością tłuszczów nasyconych. Tłuszcze zwierzęce powinny stanowić mniej niż 10% energii, a tłuszcze jednonienasycone (np. oliwa z oliwek) 10-15% [17].

2. Ograniczeniu cholesterolu.

Spożycie cholesterolu powinno wynosić mniej niż 300 mg na dobę, (a poniżej 200 mg dla osób z podwyższonym LDL). Należy unikać tłustego mięsa, ograniczyć spożycie żółtek jaj, oraz ogólne użycie tłuszczy pochodzenia zwierzęcego [18].

3. Włączeniu tłuszczy roślinnych.

Korzystne natomiast są tłuszcze roślinne, które zmniejszają stężenie cholesterolu we krwi i ryzyko miażdżycy, choć ich kaloryczność jest podobna do innych tłuszczy. Produkty wzbogacone w stanole i sterole roślinne mogą obniżać cholesterol [19].

4. Wprowadzeniu zasad diety śródziemnomorskiej.

Według niektórych źródeł dobrą dietą na pozbycie się tkanki tłuszczowej trzewnej jest model śródziemnomorski. Polega ma mniejszym spożyciu mięsa i jedzeniu więcej tłustych ryb. Zaleca się również większą różnorodność owoców i warzyw w diecie, produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona i zioła [20].

5. Większej aktywności fizycznej.

Osoby z fenotypem TOFI nie mają problemów z bólami stawów i kręgosłupa, dlatego mogą wykonywać większość ćwiczeń. Zaleca się aktywność fizyczną, która sprawia pacjentowi największą przyjemność. Dobrymi przykładami są: fitness, pilates, joga czy jazda na rowerze. W przypadku osób z FOTI należy wziąć pod uwagę zajęcia, które mało obciążają stawy np. fitness w wodzie, spacery oraz zajęcia oporowe. Najlepiej, kiedy są indywidualnie ułożone pod podopiecznego [20].

6. Jakość i ilość snu.

Sen jest bardzo ważny, między innymi dlatego, że wpływa na hormony głodu- grelinę, która napędza apetyt, i sytości- leptynę.  Zbyt mała ilość snu zakłóca pracę tych hormonów i próby ograniczenia spożycia jedzenia mogą się nie powieść [20].

Jak wdrożyć wiedzę o TOFI i FOTI w praktyce dietetycznej?

W praktyce dietetycznej należy przede wszystkim skoncentrować się na indywidualnym podejściu do pacjenta, dokładnej ocenie składu ciała oraz edukacji żywieniowej. Do kluczowych kroków należą:

• Ocena składu ciała: użyj narzędzi takich jak analiza składu ciała, pomiary obwodu talii lub wskaźnika masy ciała (BMI), co pozwoli lepiej zrozumieć rozmieszczenie tkanki tłuszczowej.
• Indywidualny plan dietetyczny: proponuj spersonalizowane plany żywieniowe, które uwzględniają preferencje pacjenta i specyficzne potrzeby związane z redukcją tkanki tłuszczowej trzewnej lub podskórnej.
• Edukacja żywieniowa: edukuj pacjentów na temat znaczenia zdrowej diety, niskiego indeksu glikemicznego, zdrowych tłuszczy i kontroli spożycia cholesterolu [21,22].

Porady dotyczące komunikacji z pacjentami i edukacji na temat syndromów TOFI i FOTI

Jasne i zrozumiałe informacje:

Wyjaśniaj pacjentom różnice między tkanką tłuszczową trzewną a podskórną oraz ich wpływ na zdrowie w sposób prosty i zrozumiały.

Podkreślanie indywidualności:

Informuj pacjentów, że nie każdy, kto wygląda na szczupłego, jest zdrowy i nie każdy, kto ma nadwagę, ma problemy zdrowotne związane z tłuszczem trzewnym.

Zachęcanie do zmiany nawyków:

Motywuj pacjentów do zmiany stylu życia i zastosowanie wskazówek dotyczących diety i aktywności fizycznej.

Podsumowanie

Świadomość istnienia syndromów TOFI i FOTI jest kluczowa w ocenie ryzyka dla zdrowia i wdrożeniu zmian w stylu życia. Tłuszcz trzewny w TOFI jest metabolicznie bardziej aktywny i może być związany z insulinoopornością, cukrzycą i chorobami serca, dlatego wymaga szczególnej uwagi.

Dietetycy powinni stale pogłębiać swoją wiedzę na temat TOFI i FOTI, aby skutecznie identyfikować i radzić sobie ze wsparciem pacjentów. Regularne badania i edukacja w tym zakresie są niezbędne, aby zapewnić kompleksową opiekę dietetyczną i dbać o długoterminowe zdrowie i dobrostan pacjentów.

Bibliografia:

1. JOUR, Forum Zaburzeń Metabolicznych, Skuteczne leczenie pacjentów problematycznie otyłych; leczenie fenotypu FOTI i TOFI, Ostrowska, Lucyna, 2011, VM Media Group sp. z o.o., Grupa Via Medica
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
3. https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/wprowadzenie/126912,wyglad-zewnetrzny-a-zawartosc-tkanki-tluszczowej-tofi-vs-foti
4. https://www.theguardian.com/science/2006/dec/10/medicineandhealth.health
5. https://www.bbcgoodfood.com/news-trends/are-you-tofi-thats-thin-on-the-outside-fat-on-the-inside
6. https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/wprowadzenie/126912,wyglad-zewnetrzny-a-zawartosc-tkanki-tluszczowej-tofi-vs-foti
7. St-Onge MP, Wang J, Shen W, Wang Z, Allison DB, Heshka S, Pierson RN Jr, Heymsfield SB. Dual-energy x-ray absorptiometry-measured lean soft tissue mass: differing relation to body cell mass across the adult life span. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Aug;59(8):796-800. doi: 10.1093/gerona/59.8.b796. PMID: 15345728.
8. Meral R, Ryan BJ, Malandrino N, Jalal A, Neidert AH, Muniyappa R, Akıncı B, Horowitz JF, Brown RJ, Oral EA. „Fat Shadows” From DXA for the Qualitative Assessment of Lipodystrophy: When a Picture Is Worth a Thousand Numbers. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2255-2258. doi: 10.2337/dc18-0978. PMID: 30237235; PMCID: PMC6150431.
9. Manninen AH. Very-low-carbohydrate diets and preservation of muscle mass. Nutr Metab (Lond). 2006 Jan 31;3:9. doi: 10.1186/1743-7075-3-9. PMID: 16448570; PMCID: PMC1373635.
10. Marie-Pierre St-Onge, Jack Wang, Wei Shen, ZiMian Wang, David B. Allison, Stanley Heshka, Richard N. Pierson, Steven B. Heymsfield, Dual-Energy X-Ray Absorptiometry-Measured Lean Soft Tissue Mass: Differing Relation to Body Cell Mass Across the Adult Life Span, The Journals of Gerontology: Series A, Volume 59, Issue 8, August 2004, Pages B796–B800, https://doi.org/10.1093/gerona/59.8.B796
11. Borga M. MRI adipose tissue and muscle composition analysis-a review of automation techniques. Br J Radiol. 2018 Sep;91(1089):20180252. doi: 10.1259/bjr.20180252. Epub 2018 Jul 24. PMID: 30004791; PMCID: PMC6223175.
12. Smith, J. D., et al. (2012). „Waist circumference and all-cause mortality: A meta-analysis of prospective cohort studies.” Obesity Reviews, 13(5), 489-500.
13. Karelis, A. D., et al. (2004). „The metabolically healthy but obese individual presents a favorable inflammation profile.” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(7), 3779-3784.
14. Thomas, E. L., et al. (2012). „Visceral adiposity and subcutaneous adiposity in postmenopausal women: their relative contributions to metabolic and cardiovascular risk.” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(9), 3478-3485.
15. https://www.mp.pl/pacjent/dieta/sport/126901,na-czym-polega-badanie-metoda-impedancji-bioelektrycznej
16. https://www.mp.pl/nadwaga-i-otylosc/wytyczne/259333,rozpoznawanie-otylosci-oraz-chorob-towarzyszacych,1
17. Zdrojewicz Z, Popowicz E, Szyca M, Michalik T, Śmieszniak B. TOFI phenotype – its effect on the occurrence of diabetes. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2017;23(2):96-100. doi: 10.18544/PEDM-23.02.0079. PMID: 29073292.
18. Cholesterol a dieta, ncez.gov.pl, dostęp: 5.07.2024
19. https://www.mp.pl/pacjent/chorobawiencowa/zapobieganie/62385,sterole-i-stanole-roslinne
20. https://www.bbcgoodfood.com/news-trends/are-you-tofi-thats-thin-on-the-outside-fat-on-the-inside
21. Kapoor N. Thin Fat Obesity: The Tropical Phenotype of Obesity. [Updated 2021 Mar 14]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568563/
22. Kooistra AJ, Kanev GK, van Linden OP, Leurs R, de Esch IJ, de Graaf C. KLIFS: a structural kinase-ligand interaction database. Nucleic Acids Res. 2016 Jan 4;44(D1):D365-71. doi: 10.1093/nar/gkv1082. Epub 2015 Oct 22. PMID: 26496949; PMCID: PMC4702798.