Czynnościowe zaburzenia jelit — leczenie żywieniowe

Czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe stanowią co najmniej 40% wszystkich skierowań do gastroenterologów [9]. Spośród zaburzeń jelitowych można wyróżnić zespół jelita nadwrażliwego (IBS), zaparcie czynnościowe, biegunkę czynnościową, wzdęcie czynnościowe i nieokreślone zaburzenia czynnościowe jelit. W praktyce klinicznej często obserwuje nakładanie się na siebie objawów tych schorzeń. Właśnie dlatego obecnie zaburzenia te określa się jako spektrum objawów, a nie jako oddzielne jednostki chorobowe. Postępowanie terapeutyczne jest zawsze ukierunkowane na dominujący objaw. Może zatem dynamicznie się zmieniać wraz ze zmieniającym się obrazem klinicznym.

Ustalenie diagnozy jest możliwe, jeżeli wymagane kryteria są spełniane przez 3 ostatnie miesiące przy wystąpieniu objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem [1].

Zespół jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) dotyka ok. 12% światowej populacji. Jest on trudny do zdiagnozowania, ponieważ jest to czynnościowe zaburzenie przewodu pokarmowego, które stwierdza się po wykluczeniu wielu innych schorzeń [2]. Według Kryteriów Rzymskich IV IBS to czynnościowe zaburzenie jelit, w którym nawracający ból brzucha jest związany z wypróżnieniem, zmianą rytmu wypróżnień lub zmianą konsystencji stolca. Według aktualnych kryteriów ból brzucha powinien występować przez co najmniej jeden dzień w tygodniu w okresie ostatnich 3 miesięcy. Mechanizmy patofizjologiczne występowania IBS nie są do końca poznane. Istnieją dowody na to, że IBS może wynikać z połączenia zmian motoryki przewodu pokarmowego, nadwrażliwości trzewnej, stanu zapalnego, zmienionej flory bakteryjnej i składników pokarmowych [2, 3].

Podział na główne podtypy IBS:

• IBS z zaparciem,
• IBS z biegunką,
• mieszana postać IBS,
• niesklasyfikowana postać IBS.

Dieta Low-FODMAP

W terapii zespołu jelita nadwrażliwego obecnie stosuje się dietę Low-FODMAP (FODMAP – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, czyli Fermentujące Oligo-, Di- i Monosacharydy oraz Poliole). FODMAP to osmotycznie aktywne, krótkołańcuchowe węglowodany, słabo wchłaniane i szybko fermentowane przez bakterie jelitowe. Uważa się również, że substancje te są zaangażowane w generowanie objawów poprzez bezpośredni i pośredni wpływ na mikroflorę jelitową, barierę jelitową i odpowiedź immunologiczną [3]. Węglowodanami zaliczanymi do FODMAP są fruktoza, laktoza, fruktany, galaktany i poliole.

Celem diety Low-FODMAP jest identyfikacja i ograniczenie produktów, które nasilają dolegliwości związane z zespołem jelita nadwrażliwego.

Dieta ta składa się z trzech etapów:

1. Ścisła dieta eliminacyjna
2. Etap ten trwa 2-6 tygodni i polega na całkowitej eliminacji produktów zawierających duże ilości FODMAP.
3. Ponowne wprowadzanie do diety produktów zawierających FODMAP

Etap ten trwa ok. 8-12 tygodni. Produkty zawierające FODMAP są stopniowo wprowadzane do diety (jeden produkt co 3 dni). Należy w tym czasie obserwować reakcje organizmu i zapisywać wszelkie objawy oraz monitorować ogólne samopoczucie.

Personalizacja diety

Etap ten polega na dopasowaniu diety pod konkretnego pacjenta tak, aby jej składniki były zgodne z tym, jakie produkty są dobrze tolerowane, a na jakie należy uważać. Produkty, które wywoływały wcześniej dolegliwości, należy co jakiś czas ostrożnie próbować wprowadzać do diety, aby skontrolować, czy tolerancja na nie się nie zmieniła [3].

Produkty zalecane i niezalecane na diecie Low-FODMAP:

Kategoria produktów	Zalecane	Niezalecane
Produkty zbożowe	Produkty na bazie mąki owsianej, ryżowej, kukurydzianej; chleb orkiszowy na zakwasie, płatki kukurydziane, płatki owsiane, ryż, komosa ryżowa	Mąki, pieczywo, makarony i płatki na bazie pszenicy, żyta, jęczmienia
Warzywa	Papryka, bakłażan, fasolka szparagowa, marchew, ziemniaki, pomidor, ogórek, cukinia, sałata	Szparagi, brukselka, kalafior, buraki, por, cebula, czosnek, kapusta, karczochy, groszek, grzyby
Owoce	Maliny, truskawki, banany, winogrona, kiwi, pomarańcze, mandarynki, grejpfrut, ananas	Jabłka, wiśnie, nektarynki, mango, brzoskwinie, śliwki, gruszki, arbuz, suszone owoce
Produkty mleczne	Ser żółty, mozzarella, camembert, brie, feta, mleko bez laktozy, produkty mleczne bez laktozy	Mleko krowie, twaróg, jogurt, mleko sojowe, lody
Orzechy i nasiona	Orzechy włoskie, orzechy ziemne, orzechy makadamia, pestki dyni	Orzechy nerkowca, pistacje
Inne	Ciemna czekolada, cukier, syrop klonowy	Miód, słodziki (ksylitol, erytrytol, sorbitol, mannitol)

Dieta ta w wielu przypadkach jest bardzo skuteczną metodą leczenia. Najlepiej jednak przeprowadzać ją pod okiem dietetyka. Mimo udokumentowanej skuteczności w niektórych przypadkach może nie być wystarczającą metodą terapeutyczną. Konieczne w takim przypadku jest wprowadzenie innych sposobów walki z zespołem jelita nadwrażliwego [3, 4].

Zaparcia czynnościowe (pierwotne)

Problem zaparć dotyka obecnie ok. 14% globalnej populacji. Dane epidemiologiczne wskazują, że w Polsce na przewlekłe zaparcia cierpi co ósmy obywatel. Częściej cierpią na nie kobiety (jest to spowodowane prawdopodobnie różnicami anatomicznymi i hormonalnymi) oraz osoby w podeszłym wieku (zwłaszcza po 65. roku życia). Innymi czynnikami ryzyka wystąpienia zaparć jest niska aktywność fizyczna, niski status socjoekonomiczny, niski poziom wykształcenia, dieta ubogoresztkowa i stosowanie niektórych leków [5].

Ze względu na niejednorodne kryteria rozpoznania, w przypadku zaparć czynnościowych, wprowadzono dość rygorystyczne zasady diagnostyki. Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV zaparcia czynnościowe można rozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 3 miesięcy (a objawy rozpoczęły się minimum 6 miesięcy wcześniej), występowały dwa lub więcej z poniższych objawów:

• wysiłek podczas parcia na stolec w ponad 25% defekacji,
• grudkowaty lub twardy stolec w ponad 25% defekacji,
• uczucie niepełnego wypróżnienia w ponad 25% defekacji,
• uczucie przeszkody/blokady w obrębie odbytnicy/odbycie w ponad 25% wypróżnień,
• ręczne zabiegi w celu ułatwienia ewakuacji stolca w ponad 25% wypróżnień,
• mniej niż 3 samoistne wypróżnienia na tydzień [5].

U podłoża zaparć pierwotnych leżą zaburzenia czynnościowe zarówno jelita grubego, jak i nieprawidłowości w obrębie dna miednicy i zwieracza odbytu. Na tej podstawie zaparcia czynnościowe dzieli się na: zaburzenia defekacji, zaparcia z prawidłowym pasażem jelitowym, zaparcia ze zwolnionym pasażem jelitowym. Podział ten ma znaczenie w doborze odpowiednich metod diagnostycznych i terapeutycznych [5].

W zaburzeniach defekacji akt wydalania stolca jest upośledzony na skutek nieprawidłowego skurczu zwieracza odbytu lub braku relaksacji bądź też skurczu mięśni dna miednicy. Głównym objawem jest utrudnione wypróżnianie lub uczucie niepełnego wypróżnienia i wzmożony wysiłek podczas defekacji.

W fizjologicznych warunkach pasaż stolca przez jelito grube trwa 20-72 godzin w zależności od stopnia aktywności fizycznej, diety, przyjmowanych leków czy czynników emocjonalnych. U pacjentów ze zwolnionym pasażem jelitowym stwierdza się wydłużony czas pasażu stolca przez jelito grube powyżej 5 dni. Pacjenci, u których czas pasażu jelitowego jest prawidłowy, zazwyczaj zgłaszają się do lekarza z objawami takimi jak dyskomfort w jamie brzusznej czy oddawanie twardego stolca [5].

W przypadku zaparć często znaczną poprawę jesteśmy w stanie osiągnąć modyfikując nawyki żywieniowe i styl życia. Przede wszystkim należy włączyć do codziennej rutyny aktywność fizyczną. Nawet niewielka zmiana, taka jak codzienne spacery, czy poruszanie się rowerem zamiast samochodem może przynieść pozytywne rezultaty. W diecie powinno zagościć więcej źródeł błonnika pokarmowego. Warto zamienić jasne pieczywo pszenne na pieczywo ciemne, razowe czy z dodatkiem otrąb i ziaren. Wprowadzenie do jadłospisu większej ilości warzyw i owoców, które są źródłem błonnika, witamin i składników mineralnych może również pomóc w walce z zaparciami. Należy pamiętać także o odpowiedniej podaży płynów. Spożywanie fermentowanych produktów mlecznych, takich, jak kefiry, jogurty, maślanki może w istotny sposób poprawić funkcjonowanie jelit i całego układu pokarmowego dzięki żywym kulturom bakterii probiotycznych, które są zawarte w tych produktach. Należy unikać żywności przetworzonej, słodyczy, białego ryżu [6].

Istotnym aspektem walki z zaparciami jest dbanie o odpowiednią jakość snu i wypoczynek w ciągu dnia. Należy również zachować ostrożność w stosowaniu niektórych leków, zwłaszcza tych przeczyszczających. W przypadku długotrwałego stosowania mogą przynieść wiele skutków ubocznych.

Należy pamiętać, że każdy przypadek jest inny. Różni pacjenci mogą inaczej tolerować dany produkt czy grupę produktów. Dlatego dieta powinna uwzględniać indywidualne preferencje danej osoby.

Biegunka czynnościowa

Kryterium diagnostycznym według Kryteriów Rzymskich IV są luźne lub wodniste stolce w powyżej 25% wypróżnień, bez dominującego bólu brzucha lub uciążliwego wzdęcia [1].

W postępowaniu dietetycznym zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej, spożywanie kilku posiłków o niewielkiej objętości, unikanie produktów bogatych w błonnik, potraw tłustych i intensywnie przyprawionych oraz smażonych. Zaleca się ograniczenie alkoholu, produktów wysoko przetworzonych, substancji słodzących, takich jak sorbitol, ksylitol. Wskazane jest spożywanie lekkostrawnych produktów zbożowych, np. pszennego pieczywa i makaronów, białego ryżu, drobnych kasz. Należy zrezygnować w tym czasie ze spożywania nasion roślin strączkowych oraz orzechów i nasion. Aby posiłki były łatwiejsze do strawienia, należy stosować techniki kulinarne, które sprawią, że błonnik będzie lepiej tolerowany. Są to m. in. usuwanie pestek i skórek z warzyw i owoców, wydłużenie czasu gotowania czy miksowanie posiłków. Należy również pamiętać o odpowiednim nawodnieniu, gdyż biegunka sprzyja nadmiernej utracie wody z organizmu [7]

Wzdęcie

Według Kryteriów Rzymskich IV wzdęcia czynnościowe możemy rozpoznać, gdy spełnione są kryteria: nawracające uczucie wzdęcia i/lub widoczne powiększenie obwodu brzucha, dominujące nad innymi objawami, występujące średnio 1 dzień w tygodniu oraz nie są spełnione kryteria rozpoznania IBS, zaparć czynnościowych, biegunki czynnościowej lub zespołu zaburzeń poposiłkowych.

Dietetyczne leczenie opiera się na identyfikowaniu produktów, które prowadzą do pogorszenia samopoczucia i wzmocnienia objawów wzdęcia. W tym wypadku pomocna może się okazać dieta Low-FODMAP, o której była mowa podczas omawiania zespołu jelita nadwrażliwego [8]. Należy również zwrócić uwagę na styl życia pacjenta, higienę snu i poziom aktywności fizycznej. W przypadku zadbania o te aspekty codziennego życia można znacząco poprawić samopoczucie i zmniejszyć nieprzyjemne objawy.

Podsumowanie

Należy pamiętać, że każdy pacjent jest odrębną jednostką i postępowanie terapeutyczne powinno być indywidualnie dopasowane do objawów i preferencji danej osoby. W przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów ze strony układu pokarmowego należy zgłosić się do specjalisty, który postawi diagnozę i dobierze najbardziej odpowiednią metodę leczenia.

W wielu przypadkach zmodyfikowanie sposobu odżywiania, wprowadzenie nawet niewielkiej aktywności fizycznej oraz zadbanie o jakość snu i odpoczynku może przynieść wymierne korzyści i wyraźną poprawę stanu zdrowia.

Bibliografia:

1. Mulak, A., Smereka, A., Paradowski, L. (2016). Nowości i modyfikacje w Kryteriach Rzymskich IV. Gastroenterologia Kliniczna. 8(2), 52-61
2. Ireton-Jones, C., & Weisberg, M. F. (2020). Management of Irritable Bowel Syndrome: Physician-Dietitian Collaboration. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 10.1002/ncp.10567. Advance online publication.
3. Altobelli, E., Del Negro, V., Angeletti, P. M., & Latella, G. (2017). Low-FODMAP Diet Improves Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Meta-Analysis. Nutrients, 9(9), 940.
4. Bellini, M., Tonarelli, S., Nagy, A. G., Pancetti, A., Costa, F., Ricchiuti, A., de Bortoli, N., Mosca, M., Marchi, S., & Rossi, A. (2020). Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes. Nutrients, 12(1), 148.
5. Daniluk, J. (2018). Przewlekłe zaparcia – niedoceniany problem kliniczny. Gastroenterologia Kliniczna, 10(1), 1-13
6. Forootan, M., Bagheri, N., & Darvishi, M. (2018). Chronic constipation: A review of literature. Medicine, 97(20), e10631. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010631
7. Le Pluart, D., Sabaté, J. M., Bouchoucha, M., Hercberg, S., Benamouzig, R., & Julia, C. (2015). Functional gastrointestinal disorders in 35,447 adults and their association with body mass index. Alimentary pharmacology & therapeutics, 41(8), 758–767.
8. Azpiroz, F., Hernandez, C., Guyonnet, D., Accarino, A., Santos, J., Malagelada, J. R., & Guarner, F. (2014). Effect of a low-flatulogenic diet in patients with flatulence and functional digestive symptoms. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 26(6), 779–785. https://doi.org/10.1111/nmo.12324
9. UNC School of Medicine, https://www.med.unc.edu/ibs/patient-education/what-are-fgimds/