Dieta FODMAP w zespole jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (IBS) pojawia się coraz częściej wśród pacjentów, powodując dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Do najczęstszych objawów zalicza się: wzdęcia, nadmierną produkcję gazów, ból brzucha oraz biegunkę lub zaparcia na przemian z biegunkami. Choroba częściej zgłaszana jest przez kobiety niż mężczyzn. Leczenie najczęściej polega na indywidualnie dobranej diecie oraz probiotykoterapii.

Dieta FODMAP

Dietą rekomendowaną w zespole jelita drażliwego jest dieta Low- FODMAP. Jest to dieta o niskiej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydow oraz polioli.

Do FODMAP zalicza się: laktozę, fruktozę, cukrowe poliole takie jak: sorbitol imannitol, fruktany i galakto-oligosacharydy.

Produkty dozwolone i ograniczane

Występują one głównie w warzywach, owocach, zbożach, roślinach strączkowych, miodzie, mleku oraz przetworach i wielu innych produktach codziennego spożycia.

Mitem jest, że dieta low-FODMAP jest to dieta bezglutenowa, bez nabiału i bez pszenicy. Produkty takie jak masło, sery twarde i półtwarde, jogurty i mleko bez laktozy są dozwolone na diecie, gdyż dostarczają potrzebnego nam wapnia.

Dodatkowo pomimo ograniczenia węglowodanów nie jest to dieta niskowęglowodanowa, gdyż bogata jest w owies, otręby, truskawki, kiwi, pieczone ziemniaki, komosę ryżową, kaszę gryczaną, ryż, makaron bezglutenowy i dodatkowo wiele innych warzyw i owoców.

Skuteczność diety

Z badań wynika, że wyżej wspomniana dieta jest skuteczna u 50-70% pacjentów z IBS.  Przeprowadzono dwa badania, które pokazywały skuteczność diety.

W jednym z nich, podczas 14-miesiącznej obserwacji, 76% pacjentów na diecie zgłosiło ustąpienie bólu brzucha. W drugim badaniu 103 pacjentów z IBS obserwowanych od 6-18 miesięcy, zgłosiło zmniejszenie częstości występowania wzdęć, bólu brzucha i niepełnego wypróżnienia. Dodatkowo stosowanie diety low FODMAP u pacjentów z IBS powoduje wzrost odporności oraz zaobserwowano u nich niższy poziom cytokin prozapalnych.

Etapy diety

Dieta Low-FODMAP składa się z 3 etapów: eliminacji, reintrodukcji i personalizacji.

Podczas 1 fazy, która trwa do szóstego tygodnia,  wszystkie produkty z wysokim FODMAP są usuwane z diety, aby określić, które z nich wywołują dolegliwości.

Druga faza trwa od szóstego do ósmego tygodnia i polega na stopniowym dodawaniu do diety wykluczonych produktów, aby zidentyfikować grupę produktów, będących wyzwalaczami dolegliwości, gdyż pacjenci mogą być mniej lub bardziej narażeni na konkretny FODMAP w stosunku do innego. 

Ostatni etap polega na indywidualnie dostosowanej diecie z uwzględnieniem produktów FODMAP, które są tolerowane przez pacjenta.

Dlaczego produkty zawierające FODMAP szkodzą pacjentom z IBS?

FODMAP są to węglowodany o krótkim łańcuchu. Charakteryzują się wysoką aktywnością osmotyczną, przez co powodują wzrost ciśnienia osmotycznego, skutkując zwiększeniem objętości płynnej treści pokarmowej, spowodowanej przepływem wody do światła jelit. Dodatkowo są słabo trawione i fermentowane dopiero w jelicie grubym, powodując powstanie dużej ilości gazów.

Czy produkty zawierające FODMAP są szkodliwe dla wszystkich?

Produkty zawierające FODMAP spożywane przez osoby zdrowe są bardzo korzystne dla zdrowia.  Wykazują działanie prebiotyczne, zwiększają produkcje krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, głównie maślanu, który odżywia kolonocyty, a także propionianu i octanu, które wzmacniają układ immunologiczny.  Dodatkowo zwiększają masę stolca i sprzyjają rozwojowi prawidłowej mikroflory jelitowej.

Zamieszanie w sprawie glutenu

W produktach zbożowych występują składniki, które zaliczane są do głównych wyzwalaczy dolegliwości, takie jak fruktany i glikooligosacharydy – GOS. Nie są one trawione w jelicie cienkim, tylko w formie niezmienionej przechodzą do jelita grubego, gdzie są fermentowane przez mikroflorę jelitową.

U osób zdrowych po spożyciu produktów zbożowych, nie pojawiają się dolegliwości, chyba, że produkty bogate w fruktany lub GOS spożyte są w dużych dawkach. Wielu pacjentów na diecie low-FODMAP eliminuje ze swojego jadłospisu produkty zbożowe, a winą obwiniają gluten, a nie wyżej wymienione węglowodany.  

Gluten budzi zamieszanie wśród pacjentów i często jest błędnie klasyfikowany jako przyczyna dolegliwości wśród pacjentów z IBS, gdyż gluten współistnieje wraz z fruktanami w zbożach i produktach zbożowych.  A dodatkowo produkty bezglutenowe mają niższą zawartość fruktanów, dlatego spożywanie ich wiąże się z brakiem dolegliwości.

Problemy na diecie bezglutenowej u pacjentów z IBS

Pacjenci eliminując pieczywo, zmniejszają podaż błonnika, głównie jego frakcji nierozpuszczalnej. Często takie diety są źle zbilansowane, a długotrwała niska podaż błonnika powoduje zmiany w mikroflorze jelitowej. Badania pokazują, że długotrwała, źle zblinasowana dieta low-FODMAP powoduje spadek bifidobacterii w jelicie grubym.

Jak to zmienić?

Analizy pokazały, że chleb orkiszowy na zakwasie ma niższy poziom FODMAP w porównaniu do chleba żytniego lub pszennego. Chleb na zakwasie powoduje lepszą tolerancję wśród pacjentów z IBS.

Chociaż zastosowanie zakwasu nie likwiduje do końca FODMAP, to zmniejsza go do poziomu tolerowanego przez pacjentów. A jak wiadomo, znajdujące się w pieczywie fruktany i GOS są prebiotykami potrzebnymi dla jelit. Sugeruje się, że takie pieczywo na zakwasie powinno zostać włączone do diety, ponieważ zapewnia dobrej jakości błonnika pokarmowego.

Podsumowanie

Ważne aby pacjenci zostali poinformowani, że dieta low-FODMAP nie wymaga całkowitego usunięcia produktów zawierających FODMAP (oprócz 1 etapu), lecz ograniczenia ich do poziomów tolerowanych. Ścisła dieta nie powinna trwać dłużej niż 8 tygodni, a pacjent powinien być pod kontrolą wykwalifikowanego dietetyka lub gastroenterologa.

Dobrze prowadzony pacjent ma mniejsze ryzyko niedoborów pokarmowych, dodatkowo wie które produkty powinny być wyeliminowane z jadłospisu, a które ograniczone do poziomów tolerowanych.Warto też w diecie uwzględnić niewielkie ilości chleba na zakwasie, który ze względu na niższy poziom FODMAP, powinien powodować lepszą tolerancję wśród pacjentów, przynosząc dodatkowe korzyści.

FODMAP – tabela produktów (lista)

	Produkty o niskiej zawartości FODMAP	Produkty o wysokiej zawartości FODMAP
Owoce	Ananas, cytryny, pomarańcze, maliny, winogrona, melon, grejpfrut, banany, jagody, kiwi	Jabłka, Gruszki, Brzoskwinie, Nektarynki, Mango, Arbuz, Morele, Czereśnie, Awokado, Śliwki soki owocowe, Liczi, Suszone owoce
Warzywa	Marchewka, ziemniaki,  pomidory, sałata, szpinak,  seler, dynia,  buraki, bakłażan, fasolka szparagowa, oliwki, papryka czerwona, świeże zioła,  pędy bambusa	Grzyby (pieczarki), kalafior, szparagi, czosnek, cebula, koper, karczochy, brukselka, brokuły, rzodkiewka, papryka, rzepa
Nabiał	Sery twarde i półtwarde, Sorbety owocowe, jogurty: sojowe, bez laktozy, mleko: bez laktozy, sojowe, ryżowe, owsiane, migdałowe, kokosowe, jogurt grecki	Mleko krowie i kozie, Serek wiejski, Lody, Risotta, Śmietana, Jogurty, Kremy
Zboża	Mąka ziemniaczana, kasza gryczana, kasza jaglana, tapioka, komosa ryżowa, owies, ryż, owsianka, chleb bezglutenowy	Musli, kuskus, mąka pszenna, rogaliki, herbatniki, chleb i bułki pszenne, makaron pszenny, żyto
Orzechy	Migdały,  orzechy laskowe, piniowe, włoskie	Nerkowce, pistacje
Rośliny strączkowe	Groch	Fasola, ciecierzyca, soczewica, soja
Inne	Cukier, cukier brązowy, syrop klonowy	Miód, glukoza, ksylitol, maltitol, mannitol, sorbitol, syrop z agawy, syrop fruktozowy

Bibliografia:

1. M. Bellini, A. Rossi, Isa low FODMAP diet dangerous?, Techniques in coloproctology, 2018
2. Scarlata K, LowFODMAP Diet: What Your Patients Need to Know, Am J Gastroenterol. 2018
3. Muir JG, Varney JE, Ajamian M, GibsonPR., Gluten-free and low-FODMAP sourdoughs for patients with coeliac diseaseand irritable bowel syndrome: A clinical perspective, Int J Food Microbiol. 2018
4. Eswaran S, Farida JP , Green J , MillerJD, Chey WD. Nutritionin the management of gastrointestinal diseases and disorders: the evidence forthe low FODMAP diet. Current Opinion in Pharmacology, Curr Opin Pharmacol. 2017