Zespół upośledzonego wchłaniania. Przyczyny, objawy, postępowanie

Pobierany pokarm jest przede wszystkim źródłem energii oraz niezbędnych składników odżywczych. W dalszej kolejności możemy mówić, że jedzenie jest dla nas również źródłem przyjemności. Niestety niektóre komplikacje zdrowotne powodują, że organizm nie umie czerpać z jedzenia tego, co najlepsze. Niektóre składniki pożywienia mogą być wręcz niepożądane. Jedną z takich przypadłości jest zespół złego wchłaniania. Na czym dokładnie polega? Z czego wynika i czy można mu zapobiegać? O tym opowiada poniższy artykuł.

Fizjologia wchłaniania pokarmu

Pokarm po przejściu przez jamę ustną, żołądek oraz dwunastnicę na ogół jest już bardzo dobrze przygotowany do wchłonięcia w dalszym odcinku przewodu pokarmowego. Dla naszego organizmu bardzo ważne jest, aby pobrać z pożywienia jak najwięcej potrzebnych substancji. Z tego powodu pokarm najintensywniej wchłaniany jest w jelicie cienkim, które jest najlepiej do tej funkcji przystosowane. Choć pewne związki przedostają się do krwi w żołądku, czy nawet już w trakcie przeżuwania. Jelito ma ogromną powierzchnię wchłaniania. Dzięki licznym pofałdowaniom i kosmkom na tych pofałdowaniach i kolejnym mikroskopijnym kosmkom mamy aż 200 m² tkanki chłonącej składniki odżywcze.

Wchłanianie to transport substancji ze światła lub powierzchni przewodu pokarmowego do płynu tkankowego w kosmkach i dalej do naczyń krwionośnych, lub limfatycznych. Wchłonięciu ulegają cukry proste, aminokwasy lub dipeptydy, kwasy tłuszczowe i glicerol.

Wchłanianie glukozy i galaktozy odbywa na zasadzie transportu aktywnego przez specjalne białka przenośnikowe. Fruktoza jest transportowana biernie z udziałem transportera.

Warto pamiętać, że kwasy tłuszczowe o krótkich i średniodługich łańcuchach trafiają z jelita prosto do krwi. Natomiast długołańcuchowe kwasy tłuszczowe, cholesterol, glicerol są transportowane z jelita naczyniami limfatycznymi w kompleksach zwanych chylomikronami.

Transport aminokwasów do komórek jelita jest procesem aktywnym z udziałem jonów sodu i potasu.

W jelicie grubym odbywa się bardzo efektywne odzyskiwanie wody, tej wypitej, zawartej w pokarmie i tej wydzielanej jako składnik soków trawiennych.

Trawienie i wchłanianie to skomplikowane procesy i ich prawidłowy przebieg zależy od wielu czynników:

• mechanicznego mieszania i rozdrabniania pokarmu
• produkcji i aktywności enzymów trawiennych
• budowy i funkcjonowania komórek przewodu pokarmowego
• czynności motorycznej przewodu pokarmowego
• składu mikroflory jelitowej

Problemy związane z zaburzeniami w funkcjonowaniu tych elementów są bardzo dokuczliwe w codziennym życiu i mogą prowadzić do poważnych powikłań.

Zespół upośledzonego wchłaniania

Terminem tym określa się dysfunkcje transportu jelitowego dotyczącą wszystkich składników odżywczych.

Forma pierwotna to nieprawidłowości we wchłanianiu wynikające z wad w budowie błony śluzowej jelita.

Forma wtórna to zaburzenie wchłaniania wynikające ze złego przygotowania składników w procesie trawienia, czyli na przykład niedobór enzymów.

Zespół złego wchłaniania może dotyczyć jednego ze składników pokarmu lub obejmować szerszy zakres zaburzeń i w zależności od tego dawać różne objawy. Na ogół lekarze stosują podział na trzy kategorie:

• selektywne –  dotyczące jednego składnika, np. nietolerancja laktozy, 
• częściowe – np. abetalipoproteinemia, gdzie organizm nie produkuje lipoprotein niezbędnych do wchłaniania tłuszczów i cholesterolu,
• całkowite – np. celiakia, gdzie zanik kosmków jelitowych uniemożliwia wchłanianie jakichkolwiek składników pokarmu [1].

Przyczyny i objawy

Ze względu na to, że zespół złego wchłaniania zazwyczaj towarzyszy innym jednostkom chorobowym, nie da się określić jednej przyczyny. Objawy zależą od tego, które składniki pokarmu są źle trawione i wchłaniane.

Jeżeli problem dotyczy tłuszczów, najbardziej widocznym objawem są biegunki tłuszczowe. Nieprawidłowa absorpcja niesie za sobą konsekwencje w postaci niedoborów witamin w nich rozpuszczalnych. Tutaj źródłem problemu może być niedobór enzymów trawiących tłuszcze, czyli lipaz. Inną przyczyną jest niedobór soli żółciowych, co zaburza tworzenie miceli i transport cząsteczek ku ścianie jelita. Nieprawidłowa budowa błony śluzowej, przyspieszony pasaż jelitowy czy utrudniony przepływ limfy również obniżają wydajność wchłaniania tłuszczów.

Zaburzenia wchłaniania węglowodanów najczęściej wynikają z wad budowy komórek nabłonka jelitowego i nieprawidłowego poziomu enzymów rozkładających cukry. Innym powodem może być przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego. Na skutek nadmiernego wykorzystania węglowodanów przez bakterie niewielkie ich ilości są wchłaniane. Objawem tego typu zaburzeń jest biegunka fermentacyjna.

Rzadkim przypadkiem jest nieprawidłowe wchłanianie białek. Wynika z defektów enzymatycznych trzustki i błony jelita. Występuje w chorobach przebiegających z uszkodzeniem błony śluzowej jelita lub w zespole krótkiego jelita [1].

Wybrane jednostki chorobowe, w których występują zaburzenia wchłaniania

Upośledzenie wchłaniania fruktozy

Obecnie uważa się, że nietolerancja fruktozy może być problemem niedocenianym i o większym zasięgu niż dotychczas sądzono. Zwłaszcza ze względu na wzrost produkcji i spożycia żywności z jej dodatkiem. Fruktoza w pokarmach występuje w trzech formach – jako wolna fruktoza, jako dwucukier w połączeniu z glukozą oraz w postaci polimerów tzw. fruktanów (np. inulina i FOS). Wchłanianie fruktozy przebiega z udziałem przenośnika w procesie dyfuzji wspomaganej. Jest całkowite przy niewielkim jej spożyciu [2].

Problem stanowią najczęściej fruktany. Nie są one rozkładane, ponieważ jelito nie ma enzymów rozkładających wiązania fruktoza – fruktoza. Nie są one wchłaniane i po przejściu do końcowego odcinka jelita cienkiego i w jelicie grubym wywołują sporo zamieszania. Niewchłonięta wolna fruktoza oraz fruktany powodują nagromadzenie wody i przyspieszenie perystaltyki jelit. Są także pożywką dla bakterii, które poddają je fermentacji, powodując nagromadzenie gazów w jelitach. Powoduje to ogólny dyskomfort trawienny oraz biegunki [3].

Po stwierdzeniu nietolerancji pomocne w zapobieganiu objawom jest po prostu ograniczenie spożycia pokarmów bogatych we fruktozę.

Celiakia

Celiakia jest chorobą genetyczną i ujawnia się pod wpływem białek niektórych zbóż, ogólnie zwanych glutenem. W wyniku spożywania glutenu dochodzi do wystąpienia reakcji immunologicznej w błonie śluzowej jelita cienkiego. Charakterystyczny dla tej choroby jest zanik kosmków jelitowych podczas stosowania diety zawierającej gluten. Jednakże obejmuje ona szereg różnorodnych objawów, często niespecyficznych, co może utrudniać diagnozę.

Celiakia przebiegająca z typowymi objawami klinicznymi zaburzeń wchłaniania przejawia się najczęściej w wieku dziecięcym. W typowej postaci choroby występują zatem obfite, tłuszczowe biegunki, wzdęcia i bóle brzucha. Pojawiają się objawy związane z niedożywieniem, niedoborem witamin i składników mineralnych, niedokrwistość [4].

Zespół krótkiego jelita

Występuje po resekcji lub wyłączeniu z przewodu pokarmowego części lub nawet całego jelita. Konieczność wycięcia jelita pojawia się najczęściej w przypadku jego martwicy, choroby Leśniowskiego-Crohna, nowotworu czy skrętu jelita, a także w przypadku urazów. Często zachodzi konieczność żywienia pozajelitowego. Lekarze są jednak zdania, że dla dobra pacjenta należy zachować jak największy udział żywienia doustnego. Pacjenci, którym pozostawiono nie więcej niż 100 cm czynnego jelita cienkiego, wymagają całkowitego żywienia pozajelitowego [5].

Rezultatem tego jest wystąpienie zaburzeń wchłaniania substancji odżywczych i wody. Poszczególne substancje wchłaniają się w różnych odcinkach jelita. Należy mieć na uwadze, który odcinek jelita został wycięty i że wchłanianie niektórych substancji będzie upośledzone na stałe. Ma to miejsce na przykład przy resekcji końcowej części jelita krętego, gdzie wchłaniają się witamina B₁₂ i kwasy żółciowe. Po usunięciu dwunastnicy i początkowego odcinka jelita czczego dochodzi do niedoboru żelaza. Zaburzenie wchłaniania białek, węglowodanów i wapnia wystąpi u pacjentów po utracie jelita czczego.

Objawy obejmują biegunkę, zaburzenia wodno-elektrolitowe, utratę masy ciała, niedożywienie. Żywienie musi być dopasowane do sytuacji pacjenta i zapobiegać rozwojowi innych schorzeń.

U chorych prawidłowo odżywiających się mogą na szczęście zachodzić zmiany adaptacyjne. Rozrasta się pozostała część jelita i przejmuje ona funkcje wchłaniania, zwiększa się wchłanianie przez jelito grube i zwalnia pasaż jelitowy [6].

Choroby trzustki

Trzustka jest narządem odgrywającym bardzo istotną rolę w procesie trawienia. Wydziela enzymy odpowiedzialne za trawienie wszystkich składników pokarmu. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) i niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki powodują upośledzenie jej funkcji, zaburzenia trawienia i wchłaniania. Najbardziej widoczne są zaburzenia w trawieniu lipidów, ponieważ trawienie białek i węglowodanów jest rekompensowane innymi mechanizmami.

W początkowej fazie PZT występują uporczywe wzdęcia, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności i wymioty. Występuje również niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, chociaż nie zawsze objawy awitaminozy są widoczne. Co ważne, biegunki tłuszczowe pojawiają się dopiero w zaawansowanej fazie choroby, gdy zniszczone jest już 90% miąższu trzustki [7]. Leczenie polega na podawaniu lipazy trzustkowej i ewentualnej suplementacji witaminy D [8].

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego to najczęstsze choroby w tej grupie. Występujące stany zapalne prowadzą do zaburzeń trawienia i wchłaniania wielu substancji odżywczych. W obu przypadkach dochodzi do nieprawidłowego wchłaniania białek. Poza tym stosowane leki mogą prowadzić do niedoboru wapnia, potasu i cynku.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest większe ryzyko niedoborów witamin (witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, kwas foliowy, B₁₂) i składników mineralnych (wapń, magnez, cynk) ze względu na rozległy stan zapalny lub usunięcie części jelita.

U osób cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje skłonność do utraty żelaza, płynów i elektrolitów z powodu krwawień.

Zaburzenia wchłaniania prowadzą do dalszych komplikacji, do których należą na przykład osteoporoza, anemia, trudne gojenie się ran, niedowidzenie o zmierzchu, zanik mięśni, zaburzenia wzrostu, obniżona odporność, ogólne osłabienie.

U tych pacjentów stosuje się specjalnie dobraną — żywienie dojelitowe lub pozajelitowe i zbilansowaną dietę, także suplementy. Dieta różni się w okresie zaostrzenia i remisji choroby [9].

Podsumowanie

Trawienie i wchłanianie są procesami bardziej skomplikowanymi, niż by się mogło wydawać. Efektywne wykorzystanie  składników pokarmowych jest podstawą prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wszelkie zaburzenia w tym zakresie raczej są szybko zauważalne z powodu niekomfortowych lub nawet utrudniających codzienne funkcjonowanie objawów. Do najczęstszych z nich należą biegunka, wzdęcia, osłabienie, w późniejszym czasie niedobry witamin i składników mineralnych. Przyczyny zespołu złego wchłaniania mogą być różne, często jest wynikiem innych jednostek chorobowych. Utrudnia to utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia i leczenie pacjenta.

Bibliografia:

1. Bukowski J., Zespół upośledzonego trawienia i wchłaniania, akademiadietetyki.pl [dostęp 23.02.2021r.]
2. Choi, Y. K., Johlin Jr, F. C., Summers, R. W., Jackson, M., & Rao, S. S. (2003). Fructose intolerance: an under-recognized problem. The American journal of gastroenterology, 98(6), 1348-1353.
3. Marek, K., Kamińska, B., Plata-Nazar, K., & Grabska-Nadolska, M. (2010). Upośledzenie wchłaniania fruktozy: rola w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 4, No. 2, pp. 117-121).
4. Szczeblowska, D., Hebzda, A., Serwin, D., & Wojtuń, S. (2010). Celiakia–domena nie tylko pediatrii. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 6(1), 22-26.
5. Sundaram, A., Koutkia, P., & Apovian, C. M. (2002). Nutritional management of short bowel syndrome in adults. Journal of clinical gastroenterology, 34(3), 207-220.
6. Pomar, B. (2007). Short bowel syndrome: definition, causes, intestinal adaptation and bacterial overgrowth. Nutricion hospitalaria, 22, 74-85.
7. DiMagno, E. P., Go, V. L., & Summerskill, W. H. J. (1973). Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. New England Journal of Medicine, 288(16), 813-815.
8. Lipiński, M., & Rydzewska, G. Zasady postępowania u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki i niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki.
9. Baczewska-Mazurkiewicz, D., & Rydzewska, G. (2011). Problemy żywieniowe pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Przegl Gastroenterol, 6(2), 69-77.