Dysbioza jelitowa. Wszystko, co powinieneś o niej wiedzieć

Każdy człowiek ma jedyny w swoim rodzaju ekosystem. Tworzony jest on przez mikroorganizmy takie jak bakterie, grzyby, archeony, wirusy i eukariota. Zlokalizowany jest w jelitach, a określany mianem mikrobioty jelitowej. Liczba i rodzaj mikroorganizmów są różne w poszczególnych odcinkach przewodu pokarmowego. Zależą między innymi od dostępności tlenu, pH oraz przesuwania się treści pokarmowych.

Mikrobiota jelitowa

Komórki bakterii jelitowych towarzyszą człowiekowi już od początku istnienia jego gatunku. Biorą udział w wielu procesach fizjologicznych i patologicznych. Współtworzą one również barierę jelitową (1). Bakterie zamieszkujące jelito grube należą do czterech typów: Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria i Actinobacteria.

Według obliczeń ich łączna masa wynosi od 1,5 do 2 kilogramów. W większości są to bakterie bezwzględnie beztlenowe m.in. Bacteroides, Clostridium, Ruminococcus. W jeliciebytują również bakterie tlenowe i względnie beztlenowe np. Gram-ujemne pałeczki należące do rodziny Enterobacteriae, pałeczki Gram-dodatnie Lactobacillus. Można w nim także znaleźć niewielkie ilości grzybów w rodzaju Candida spp. Około 80% tych bakterii to bakterie niehodowlane za pomocą tradycyjnych metod mikrobiologicznych.

Na ilość bakterii znajdujących się w naszych jelitach wpływają procesy fizjologiczne, układ immunologiczny, dieta, aktywność fizyczna oraz środowisko życia gospodarza. Pomimo tylu zmiennych można określić uniwersalny i stabilny „rdzeń” mikroorganizmów obecnych w jelitach większości ludzi. Stanowi on 30% mikroorganizmów, dla których można określić stałe przedziały ich liczebności. Istota mikrobioty jelitowej zależy od roli poszczególnych bakterii, zależnych od prowadzonego przez nie metabolizmu. Funkcje poszczególnych grup bakterii mogą uzupełniać się nawzajem, a także być zależne od ich wspólnego występowania.

Enzymy wytwarzane przez mikrobiotę jelitową rozkładają substancje trudne lub niemożliwe do strawienia dla człowieka np. skrobię oporną czy oligosacharydy (2). Z docierających do jelita grubego „resztek pokarmu” odzyskiwane są potrzebne substancje. Są również syntetyzowane witaminy K, B1, B12 i kwas foliowy. Prawidłowa mikrobiota jelitowa tworzy barierę jelitową, rozkładającą składniki żółci, niektóre leki czy potencjalne kancerogeny. Poprawia także wchłanianie składników mineralnych: sodu, potasu, magnezu i wapnia.

Pierwsze 1000 dni życia dziecka

Uznaje się, że mikrobiota jelitowa jest programowana przez pierwsze 1000 dni życia dziecka oraz jego życie płodowe (2). Już podczas życia płodowego mikrobiota z pochwy i jelita matki może wpływać na mikroflorę płodu. Skład i rozwój mikroflory jelitowej dziecka zależy także od sposobu porodu oraz karmienia (3). Poród naturalny jest najkorzystniejszym sposobem porodu. W trakcie porodu naturalnego jelito dziecka jest zasiedlane przez fizjologiczną mikrobiotę jelitową pochwy matki. Z tego powodu wpływa on na rozwijanie się prawidłowej mikroflory jelitowej dziecka. W przypadku cięcia cesarskiego przewód pokarmowy noworodka jest kolonizowany przez bakterie skórne matki i personelu, a także, bardzo rzadko, przez szczepy pochodzenia szpitalnego.

Poza rodzajem porodu niezwykle ważna jest forma karmienia dziecka. Mleko matki zawiera między innymi prozdrowotne bakterie, wspierające początkową kolonizację jelit noworodka. To właśnie dlatego karmienie piersią jest także korzystne w aspekcie kształtowania mikrobioty jelitowej dziecka. W skład mleka kobiecego wchodzą bakterie ochronne, prebiotyki oraz immunoaktywne białka. Odpowiadają one za prawidłowe trawienie, perystaltykę jelit, rozwój kosmków jelitowych oraz kształtowanie układu immunologicznego noworodka (2). 

Dysbioza jelitowa

Dysbioza jelitowa to stan, w którym w sposób ilościowy i jakościowy zostaje zaburzony skład mikrobioty jelitowej. Zostaje zmniejszona liczba, różnorodność oraz funkcje symbiotyczne szczepów zasiedlanych w przewodzie pokarmowym. Skutkiem zachwiania równowagi mikroflory jelitowej może być pogorszenie samopoczucia lub choroba. Może być również przyczyną wielu schorzeń, głównie o podłożu autoimmunologicznym. Przykładem tych chorób jest cukrzyca typu pierwszego, otyłość, stwardnienie rozsiane czy celiakia. (4).

Dysbioza fermentacyjna

Jeden z rodzajów dysbiozy nazywany jest dysbiozą fermentacyjną. Charakteryzuje się on przerostem bakteryjnym w jelicie cienkim. Nadmierna aktywność fermentacyjna tych bakterii jest spowodowana zmniejszoną produkcją kwasu żołądkowego. Osoby, u których występuje ten rodzaj dysbiozy, są często dotknięte nietolerancją glutenu lub węglowodanów. Dysbioza fermentacyjna często dotyczy chorych z zespołem jelita drażliwego, chorych leczonych antybiotykami. Występuje również u osób, zmniejszających spożycie węglowodanów np. stosujących dietę FODMAP.

Osoby ze skłonnością genetyczną na rozwinięcie się np. zespołu jelita drażliwego są narażone na inny rodzaj dysbiozy. Może dojść u nich do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej wobec składników mikrobioty jelitowej. Taka sytuacja może doprowadzić do dysbiozy. W tym przypadku zmiany w składzie mikrobioty jelitowej charakteryzują się zmniejszoną ilością bakterii probiotycznych. Rośnie również liczba potencjalnie patogennych drobnoustrojów. W przypadku tego rodzaju dysbiozy ważną rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne (3).

Dysbioza grzybicza

Dysbioza grzybicza charakteryzuje się przerostem Candida lub innych gatunków grzybów znajdujących się w mikrobiocie jelitowej. Jej powodem jest dieta bogata w cukier oraz o niskiej zawartości błonnika (3).

Dysbioza jelitowa jest cechą charakterystyczną chorób zapalnych jelit. Dotyczy również zaburzeń metabolicznych, chorób autoimmunologicznych i zaburzeń neurologicznych. Może wywołać chorobę zarówno w pierwszych tygodniach życia, w okresie dojrzewania, jak i u osób starszych (5).

Nie można ogólnie powiedzieć o korzystnych lub szkodliwych gatunkach bakterii zasiedlających mikrobiotę jelitową. Niektóre z nich mogą być korzystne lub szkodliwe dla jednej osoby, ale nie dla innych. Mikrobiota jelitowa silnie wpływa na rozwój i funkcjonowanie układu pokarmowego, a także wątroby, trzustki i mózgu. W przypadku zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej należy ją przywrócić nie tylko w celu zmniejszenia objawów miejscowych, ale także zagwarantowania stanu ogólnego zdrowia (3).

Czynniki wpływające na występowanie dysbiozy

Na powstawanie dysbiozy jelitowej wpływa bardzo dużo czynników. Najważniejsze z nich to:

• czynniki żywieniowe: żywność wysoko przetworzona, tłuszcze nasycone, kazeina i fruktoza
• zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze
• toksyny środowiskowe
• leki: niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory pompy protonowej, antybiotyki, żelazo
• sterylne środowisko, brak upraw naturalnych
• przewlekły stres
• czynniki wewnętrzne: upośledzenie perfuzji jelitowej, przewlekłe zapalenie, choroby autoimmunologiczne (1).

Przerost bakterii w jelicie cienkim – SIBO

Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) odnosi się do stanu, w którym w jelicie cienkim dochodzi do przerostu bakterii. Powoduje on objawy jelitowe. Wyjaśnienie pochodzenia tego rodzaju dysbiozy w jelicie cienkim jest złożone.

Istnieje wiele ważnych mechanizmów obronnych gospodarza, które chronią go przed bakteryjnym przerostem. Jest to na przykład wydzielanie kwasu żołądkowego, czy ruchliwość jelit.  Kiedy te bariery ochronne zawodzą, pojawia się SIBO. Najczęściej dochodzi do przerostu bakterii z gatunku Streptococcus, Escherichia coli, Lactobacillus i Bacteroides.

Obecność nadmiernej ilości bakterii w jelicie cienkim nie zawsze koreluje z aktywnością choroby. Pod wpływem działania inwazyjnych szczepów bakterii pojawiają się stany zapalne. Tylko w takiej sytuacji pojawiają się objawy kliniczne. Bakterie mogą produkować enzymy lub endotoksyny, które uszkadzają warstwę komórek nabłonka (6).

SIBO jest związany z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego np. zespołu jelita drażliwego, niedoczynności tarczycy, cukrzycy. Ryzyko wystąpienia przerostu bakterii mogą powodować niektóre zaburzenia anatomiczne, prowadzące do zastoju jelit. Do takich zaburzeń mogą należeć zwężenia jelit, zrosty pooperacyjne czy resekcja jelita krętego. Dodatkowo zaburzenia odporności wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia SIBO (6).

Objawy SIBO są niespecyficzne i obejmują ból brzucha, wzdęcia i biegunkę. Zazwyczaj zgłasza je ponad dwie trzecie pacjentów. Częstość występowania SIBO jest trudna do oszacowania. Jednak wydaje się, że jest ono bardziej rozpowszechnione u kobiet i osób starszych (7).

Diagnostyka SIBO

Czynniki wywołujące przewlekłą biegunkę powinny być różnicowane i badane podczas oceny przerostu bakteryjnego jelita cienkiego. Zespół jelita drażliwego, celiakia i nieswoiste zapalenia jelit mają bardzo podobne objawy do SIBO. Zespół jelita drażliwego charakteryzuje się nawracającymi bólami brzucha. Są one jednak związane z wypróżnieniami oraz ze zmianą częstotliwości lub wyglądu stolca. Także celiakia ma podobne objawy kliniczne do tych, które występują w SIBO. W przypadku celiakii różnicą będzie dodatni wynik badania serologicznego oraz ujemny wynik testu oddechowego na obecność wodoru. Zarówno Choroba Leśniowskiego-Crohna, jak i SIBO charakteryzują się niejednolitym zapaleniem błony śluzowej (6).

Istnieją trzy metody diagnozowania przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim. Pierwsza z nich polega na tradycyjnej, ilościowej klasyfikacji mikrobiologicznej. Druga to technika badania oddechu z wykorzystaniem węglowodanów (np. glukozy i laktozy). Ostatnie badanie polega na obserwowaniu reakcji organizmu na podawany antybiotyk. Dwie lub trzy z tych metod są często łączone w celu postawienia pewniejszego rozpoznania.

Badanie ilościowe mikrobioty jelitowej

Nie istnieje żaden złoty standard w przypadku testu diagnostycznego dla SIBO. Wszystkie powszechnie stosowane metody diagnozowania SIBO mają nieodłączne ograniczenia. W związku z tym lekarze powinni zachować ostrożność przy interpretacji wyników takich testów.W przypadku badania ilościowego mikrobioty nie ma wyznaczonych punktów odcięcia, które określają wynik dodatni. Pojawiają się również trudności techniczne związane z transportem i hodowlą materiału. Podejścia do tego badania są również inwazyjne, kosztowne i potencjalnie ryzykowne dla pacjenta. Co więcej, hodowla ujawnia tylko ułamek (szacowany na 20%) mikrobioty jelitowej (8).

Testy oddechowe 

Testy oddechowe są bezpieczną i nieinwazyjną metodą diagnostyczną SIBO. Nie istnieje jednak obecnie standardowa procedura przeprowadzania tego badania. Podczas testu oddechowego pacjenci spożywają substrat węglowodanowy, najczęściej glukozę i laktulozę. Są one metabolizowane pod wpływem działania drobnoustrojów z przewodu pokarmowego. Prowadzi to do produkcji wodoru i metanu. Niektóre z tych gazów są wchłaniane z przewodu pokarmowego do krwiobiegu i ostatecznie wydychane przez płuca. Z tego powodu analiza próbek oddechu po spożyciu węglowodanów stanowi pośrednią miarę wykrywania SIBO (7).

Obserwacja reakcji organizmu na podawany antybiotyk

Trzecia metoda stosowana do diagnostyki SIBO polega na leczeniu objawów, sugerujących jego występowanie. Wykorzystuje również odpowiedź kliniczną na antybiotyki w celu potwierdzenia SIBO jako przyczyny dolegliwości pacjenta. Nie ma jednak ustalonych norm, odnoszących się do rodzaju, dawki i czasu trwania antybiotykoterapii. Obserwacja odpowiedzi organizmu na podany antybiotyk nie dotyczy tylko zmniejszenia występujących objawów. Brane jest również pod uwagę np. zwiększone stężenie witaminy B12 w surowicy (8).

Przerost metanowy

Podczas testu oddechowego oprócz wodoru, w wydychanym powietrzu może być również wykryty metan. Znaczenie metanu w diagnostyce bakteryjnego przerostu w jelicie cienkim jest jednak nadal kontrowersyjne. Na ogół nie jest też brane pod uwagę w interpretacji testu oddechowego. Niektóre badania wykazały, że metan jest również związkiem wyróżniającym się w SIBO. Nie zaproponowano jednak uniwersalnego kryterium interpretacji testu oddechowego (9).

Przerost siarkowy

Powszechnie uważa się, że produkcja mikrobiologiczna siarkowodoru jest prowadzona przez ograniczoną liczbę bakterii oraz archeonów. Najliczniejsze bakterie redukujące ilość siarczanów to bakterie z rodzaju Desulfovibrio. Jednak liczba grup drobnoustrojów, o których wiadomo, że są zdolne do produkcji H₂S, nadal rośnie. Czynniki, które mogą korelować z zawartością siarki w jelicie, nie muszą być związane z metabolizmem siarki. Takim czynnikiem jest spożywana żywność.

U osób zdrowych dieta z dużym udziałem produktów odzwierzęcych zwiększyła ekspresję genów reduktazy siarczynowej. Dodatkowo spożycie białka w diecie wpływa na zwiększenie stężenia siarczku w kale u osób zdrowych. Spożywanie żywności przetworzonej naraża poszczególne osoby na działanie fosforanów, azotanów i emulgatorów. Wykazano, że wpływają one na skład mikrobioty oraz wzmagają stan zapalny jelit.

Mechanizmy modyfikacji białek mogą również wpływać na produkcję związków siarki w jelitach. W ten sposób procesy metaboliczne białka pokarmowego mogą spowodować wzrost ilości bakterii redukujących ilość siarczanów w jelicie. Siarkowodór jest generowany przez komórki jelita człowieka i coraz częściej uznaje się, że ma wiele korzystnych funkcji fizjologicznych. Pomimo to staje się on silną toksyną, gdy jego stężenie przekracza zdolność detoksykacyjną tkanki. W szczególności większe ilości siarkowodoru generowane w jelicie mogą zakłócać funkcję bariery jelitowej. Może to doprowadzić do rozwinięcia się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Dodatkowo siarkowodór może przerwać wiązania siarczkowe budujące śluz jelita grubego. Taki proces powoduje utratę lepkości śluzu i większej jego przepuszczalności (10).

Leczenie SIBO

Początkowo leczenie polega na stosowaniu antybiotyków w celu wyeliminowania przerostu bakterii i uzupełnienia wszelkich niedoborów żywieniowych. U około 45% chorych występuje nawrót choroby po zakończeniu antybiotykoterapii. Częstość nawrotów jest wyższa u osób starszych, po wycięciu wyrostka robaczkowego i przewlekłym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej. U chorych z wczesnym nawrotem, przed upływem trzech miesięcy, podaje się drugi cykl antybiotykoterapii. U chorych z późniejszym nawrotem, antybiotyki są podawane tylko po otrzymaniu dodatniego wyniku testu oddechowego na obecność wodoru (6).

Candida

Grzyby są uważane za stosunkowo niewielki składnik mikrobioty jelitowej, stanowiący około 0,1% mikrobów. Grzyby z gatunku Candida są dominującym gatunkiem grzybów zdolnym do kolonizacji jelit (14). Wiele kwestii dotyczących kandydozy jest nadal niewyjaśnione. Wiadomo jednak, że na jej rozwój mają wpływ zaburzone odpowiedzi komórkowe układu immunologicznego (15).

Przerost grzybów z gatunku Candida może prowadzić do inwazyjnej, ogólnoustrojowej infekcji grzybiczej u chorych na raka lub osób z obniżoną odpornością. Leczenie antybiotykami dodatkowo zwiększa ryzyko rozwinięcia się kandydozy. Uznaje się, że krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i kwas mlekowy mają działanie przeciwgrzybicze, ale nie grzybobójcze. Sugeruje to, że zdrowy mikrobiom zapobiega przerostowi Candida (11).

Nadmierne spożycie cukru lub skrobi może prowadzić do dysbiozy z rodzaju Candida.

Wpływ prawidłowej diety na kandydozę

 W badaniu 120 osób z przewlekłym przerostem Candida w jelicie grubym prawidłowy sposób odżywiania wyleczył 85% chorych trzy miesiące po konwencjonalnej terapii przeciwgrzybiczej. Dla porównania u 42% osób otrzymujących tylko antybiotyk nastąpił ten sam skutek. Chorzy z pierwszej grupy unikali pokarmów bogatych w cukry proste, wędlin, mleka i jego przetworów oraz alkoholu (8).

Obecność Candida jest związana z dietą o wysokiej zawartości węglowodanów. Nie zależy jednak od diety o wysokiej zawartości aminokwasów, białka i kwasów tłuszczowych. Badania wspierają koncepcję konkurencyjnej relacji pomiędzy bakteriami i grzybami w jelitach. Długotrwałe stosowanie antybiotyków sprzyja infekcji grzybiczej i przerostowi. Mogą one następnie powodować rozwój alergicznych reakcji dróg oddechowych po kontakcie z zarodnikami pleśni (13).

W procesie zwanym fagocytozą białe krwinki wchłaniają komórki Candida. Diety o niskiej zawartości węglowodanów wpływają na funkcję białych krwinek. Fagocytoza jest jednak procesem, który nie rozpocznie się bez odpowiedniej ilości glukozy. W związku z tym przewlekle i nieprawidłowo zbilansowane diety low-carb nie są wskazane przy kandydozie.

Żywienie w kandydozie powinno przede wszystkim obejmować ograniczenie węglowodanów prostych, znajdujących się w żywności wysoko przetworzonej. Nie istnieją badania, które wykazują wysoką szkodliwość cukrów prostych zawartych w owocach podczas leczenia kandydozy. Zawierają one także błonnik pokarmowy, który wpływa na namnażanie się korzystnej mikrobioty jelitowej. Zasadne wydaje się zmniejszenie ilości udziału owoców w diecie, ale nie ich całkowita eliminacja.

W walce z kandydozą mogą pomóc preparaty probiotyczne np. z rodziny Lactobacillus, czy Bifidobacterium. Szczepy z rodziny Lactobacillus można znaleźć w jogurtach, kefirach, chlebie na zakwasie, kiszonej kapuście czy kiszonych ogórkach (14).

Archeony

Archaea, drobne jednokomórkowce, są integralną częścią ludzkiej mikrobioty. Występują one u ludzi już od urodzenia. Metanogenne archeony (tzw. metanogeny) i halofilne archeony to dwie i jedyne grupy archeonów, które zostały wyizolowane i wyhodowane z ludzkiego przewodu pokarmowego. Kilka innych grup składających się z Crenarchaeota i Traumarchaeota zostało wykrytych sekwencyjnie. Nieznana jest ich jednak żywotność i potencjalna rola, jaką mogą odgrywać w fizjologii jelita. Metanogeny stanowią część ludzkiej mikrobioty, ale są bardziej rozpowszechnione w przewodzie pokarmowym. Znaleziono je również w siarze i mleku matki.

Archeony pozostają zapomnianymi uczestnikami ludzkiej mikrobioty z trzech głównych powodów. Po pierwsze ich badanie mikroskopowe jest niespecyficzne. Po drugie hodowla niektórych archeonów wymaga nietypowej atmosfery składającej się z wodoru i dwutlenku węgla. Dodatkowo wykrywanie oparte na PCR wymaga specyficznych starterów oraz sond. Pomimo to metanogeny i archeony halofilne zostały wykryte w obrębie mikroflory jamy ustnej i jelitowej (16). Uznaje się, że mogą odgrywać rolę w niektórych chorobach (17).

Niektóre z nich są w stanie usunąć nadmiar wodoru z jelit. Dzieje się tak, gdy nagromadzenie wodoru w jelitach ludzkich zmniejsza energię i wydajność procesów mikrobiologicznych. W związku z tym, metanogeny mogą mieć bezpośrednio pozytywny wpływ na pasaż jelitowy człowieka (16).

Probiotyki

W przypadku zdiagnozowania dysbiozy jelitowej warto rozważyć stosowanie probiotyków. Uważa się, że dawką minimalną, która wywołuje efekt terapeutyczny jest 10⁶-10⁹ CFU (jednostka tworząca kolonię). Należy ją jednak dostosować w zależności do danego schorzenia. Właściwości probiotyczne związane są z cechami konkretnego szczepu bakterii.

Częste stosowanie antybiotyków, powodujące dysbiozę jelitową, może prowadzić do wystąpienia biegunek. Probiotyki, które zostały najlepiej przebadane pod względem zmniejszania ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej to: szczep Lactobacillus rhamnosus GG oraz Bifidobacterium BB-12 (18,19). Mogą one zmniejszyć ryzyko biegunki o 42-56%.

Szczepy te zostały również uwzględnione w zaleceniach Światowej Organizacji Gastroenterologii (World Gastrenterology Organisation), Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii (American College of Gastroenterology) oraz Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition).

Bakterie jelitowe konkurują z bakteriami patogennymi o składniki odżywcze oraz miejsce przyłączenia się do nabłonka. Właśnie dlatego, dla organizmu niekorzystny jest niedobór mikrobioty ochronnej np. z rodzajów Lactobacillus i Bifidobacterium. Stosowanie probiotyków Bifidobacterium lactis BB oraz Lactobacillus helveticus może powodować obniżenie liczby bakterii potencjalnie patogennych.

W przypadku znacznej dysbiozy jelitowej np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego czy chorobach wątroby lepiej stosować preparaty wieloszczepowe. Należy jednak pamiętać, aby probiotyki były dobrane indywidualnie do pacjenta, z uwzględnieniem jego dolegliwości (18).

Podsumowanie

Dysbioza jelitowa jest stanem, w którym zmieniony jest skład ilościowy i jakościowy mikrobioty jelitowej. Może wystąpić na każdym etapie życia człowieka. Między innymi wysoko przetworzona żywność, przewlekły stres czy choroby autoimmunologiczne są podawane jako przyczyny dysbiozy jelitowej. Zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej mogą powodować zarówno miejscowe objawy, jak i pogarszać ogólny stan zdrowia człowieka.

W przypadku wystąpienia objawów ze strony układu pokarmowego – przewlekłych biegunek, wzdęć, zaparć należy zgłosić się do lekarza. Zdiagnozowanie przyczyny tych problemów umożliwi dobranie odpowiedniego leczenia.  W przypadku zdiagnozowania dysbiozy jelitowej warto rozważyć stosowanie probiotyków. Mogą one pomóc w przywróceniu równowagi mikrobioty jelitowej. Probiotyki powinny być dobrane indywidualnie do pacjenta, biorąc pod uwagę jego dolegliwości. 

Bibliografia:

1. Skonieczna-ŻydeckaK ., Łoniewski  I.,  Maciejewska  D.,  Marlicz  W.,  Mikrobiota  jelitowa  i  składniki  pokarmowe  jako  determinanty funkcji  układu  nerwowego.  Część I.  Mikrobiota przewodu pokarmowego.  2017, Aktual.  Neurol.  17, 181-188.
2. Gałecka M, Basińska AM, Bartnicka A. Znaczenie mikrobioty jelitowej w kształtowaniu zdrowia człowieka — implikacje w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2018: 12; 2: 50–59.
3. Gagliardi, A., Totino, V., Cacciotti, F., Iebba, V., Neroni, B., Bonfiglio, G., Trancassini, M., Passariello, C., Pantanella, F., & Schippa, S. (2018). Rebuilding the Gut Microbiota Ecosystem. International journal of environmental research and public health, 15(8), 1679.
4. Węgielska I., Suliburska J. Wpływ leków na mikroflorę jelitową. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2016;7(1):1-7
5. Weiss, G. A., & Hennet, T. (2017). Mechanisms and consequences of intestinal dysbiosis. Cellular and molecular life sciences: CMLS, 74(16), 2959–2977.
6. Sorathia, S. J., & Rivas, J. M. (2020). Small Intestinal Bacterial Overgrowth. In StatPearls. StatPearls Publishing.
7. Rao, S., & Bhagatwala, J. (2019). Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clinical and translational gastroenterology, 10(10), e00078.
8. Grace, E., Shaw, C., Whelan, K., & Andreyev, H. J. (2013). Review article: small intestinal bacterial overgrowth–prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Alimentary pharmacology & therapeutics, 38(7), 674–688
9. Mello, C. S., Tahan, S., Melli, L. C., Rodrigues, M. S., de Mello, R. M., Scaletsky, I. C., & de Morais, M. B. (2012). Methane production and small intestinal bacterial overgrowth in children living in a slum. World journal of gastroenterology, 18(41), 5932–5939.
10. Teigen, L. M., Geng, Z., Sadowsky, M. J., Vaughn, B. P., Hamilton, M. J., & Khoruts, A. (2019). Dietary Factors in Sulfur Metabolism and Pathogenesis of Ulcerative Colitis. Nutrients, 11(4), 931.
11. Hills, R. D., Jr, Pontefract, B. A., Mishcon, H. R., Black, C. A., Sutton, S. C., & Theberge, C. R. (2019). Gut Microbiome: Profound Implications for Diet and Disease. Nutrients, 11(7), 1613
12. Otastevic S i wsp. The dietary modification and treatment of intestinal Candida overgrowth – a pilot study. J. Mycol. Med 2018, 28,623-627
13. Sartor, R. B., & Wu, G. D. (2017). Roles for Intestinal Bacteria, Viruses, and Fungi in Pathogenesis of Inflammatory Bowel Diseases and Therapeutic Approaches. Gastroenterology, 152(2), 327–339
14. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej https://ncez.pl/choroba-a-dieta/choroby-ukladu-pokarmowego/dieta-przeciwgrzybicza—–czy-faktycznie-istnieje– [19.12.2020r.]
15. Staniszewska M., Bondaryk M., Kowalska M., Magda U., Łuka M., Ochal Z., Kurzątkowski W.: Patogeneza i leczenie zakażeń Candida spp,  Post Mikrobiol. 2014;53(3): 229-240: 
16. Guindo, C. O., Drancourt, M., & Grine, G. (2020). Digestive tract methanodrome: Physiological roles of human microbiota-associated methanogens. Microbial pathogenesis, 149, 104425.
17. Sogodogo, E., Drancourt, M. & Grine, G. Methanogens as emerging pathogens in anaerobic abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 38, 811–818 (2019)
18. Gałęcka M., Basińska A., Bartnicka A.: Probiotyki – implikacje w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej, 12,170-182 (2018)
19. Jungersen, M., Wind, A., Johansen, E., Christensen, J. E., Stuer-Lauridsen, B., & Eskesen, D. (2014). The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12®. Microorganisms, 2(2), 92-110.