Modyfikacje stylu życia w celu poprawy profilu lipidów w osoczu/ w dyslipidemii – zalecenia ESC/EAS 2019

Badania NATPOL wskazują, że najczęstszym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w Polsce są zaburzenia lipidowe. Na hipercholesterolemię cierpi ponad 60% osób dorosłych w naszym kraju. Nieprawidłowości te często występują już w średnim wieku. Odsetek chorych na przestrzeni lat 2002-2011 nie zmienił się, lecz co niepokojące, zwiększyła się częstość stosowania leków hipolipemizujących przy równoczesnym braku modyfikacji stylu życia [1].

Spis treści:

1. Dlaczego temat jest ważny?
2. Zalecenia ESC/EAS 2019
3. Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE
4. Rola lipidów i lipoprotein
5. Modyfikacje stylu życia
6. Elementy stylu życia wpływające na lipidogram
7. Suplementy diety
8. Leki
9. Inne wytyczne ESC/EAS 2019
10. Podsumowanie
11. Bibliografia

Dlaczego temat jest ważny?

Zasadnym wydaje się edukowanie pacjentów w tym zakresie i zwiększenie świadomości dotyczącej możliwych interwencji pozafarmakologicznych w terapii dyslipidemii wśród lekarzy i ich podopiecznych.

Do innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego należą: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, otyłość, cukrzyca i brak aktywności fizycznej. Ich rozpowszechnienie w Polsce i na świecie również jest zatrważające, tym bardziej że są to w większości czynniki modyfikowalne. Choroby układu krążenia (ChUK) są główną ogólnoświatową przyczyną zgonów i stanowią największy odsetek zgonów przedwczesnych (przed 65 r.ż). ChUK są także na pierwszym miejscu przyczyn wystawiania orzeczeń niezdolności do pracy. Generuje to ogromne obciążenie, zarówno medyczne, jak i ekonomiczno-społeczne dla systemu zdrowia [1].

Dlatego tak ważnym elementem jest prewencja tych chorób oraz wprowadzanie modyfikacji stylu życia w celu poprawy m.in. parametrów lipidowych we krwi.

Zalecenia ESC/EAS 2019

Podstawą czerpania aktualnej wiedzy dla specjalistów medycy są wytyczne opracowywane przez zespoły ekspertów. Na przełomie lat 2019/2020 ukazały się najnowsze rekomendacje dotyczące postępowania w dyslipidemiach opracowane przez Grupę Roboczą do spraw leczenia dyslipidemii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS – European Atherosclerosis Society). Niniejszy dokument ma na celu wskazać, jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Dostępna jest również polskojęzyczna wersja wytycznych, opublikowana na stronach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w „Kardiologii Polskiej” [2,3].

Dokument ten obejmuje m.in. szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego; opis roli lipidów i lipoprotein w patofizjologii miażdżycy oraz wykorzystanie tych parametrów w badaniach diagnostycznych; modyfikacje stylu życia w celu poprawy profilu lipidów w osoczu; charakterystykę suplementów diety i żywności funkcjonalnej w leczeniu dyslipidemii, leczenie farmakologiczne oraz inne tematy związane z profilem lipidów w osoczu.

Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE)

Karty oceny ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE pozwalają na oszacowanie 10-letniego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych zgonem. Przygotowane są dla populacji europejskiej o dużym, bądź małym ryzyku. Polska zaliczana jest do krajów z tej pierwszej kategorii. SCORE bierze pod uwagę takie czynniki jak: płeć, wiek, palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze skurczowe i cholesterol całkowity.

Całkowite ryzyko sercowe (również incydentów niezakończonych zgonem) oblicza się mnożąc współczynnik ryzyka sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem przez 3 dla mężczyzn i 4 dla kobiet, przy czym dla osób starszych mnożniki te zmniejszają się.

Karta SCORE jest przeznaczona do stosowania u osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, hipercholesterolemii rodzinnej lub bardzo nasilonych indywidualnych czynników, ponieważ takie osoby są już obciążone dużym ryzykiem i wymagają intensywnego postępowania w celu kontroli tych czynników ryzyka. Na postawie wyniku z tabeli można przydzielić pacjentów do danej kategorii ryzyka, a następnie uzależnić od niej strategię postępowania terapeutycznego.

Rola lipidów i lipoprotein w patofizjologii miażdżycy

W stanie dysfunkcji śródbłonka ułatwione jest zatrzymywanie w ścianie naczyń cząsteczek lipoprotein zawierających apoB, co z upływem czasu prowadzi do wzrostu blaszek miażdżycowych. Nasilenie procesu miażdżycowego prawdopodobnie jest determinowane zarówno poprzez stężenie krążącego cholesterolu LDL i innych lipoprotein zawierających apoB, jak i przez całkowity czas ekspozycji na ich działanie. Dlatego całkowite nasilenie procesu miażdżycowego u danej osoby będzie najpewniej proporcjonalne do skumulowanej ekspozycji na te lipoproteiny.

Stężenie LDL jest parametrem najmocniej związanym z ryzykiem sercowo-naczyniowym i jego obniżenie proporcjonalnie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.

Zwiększone stężenia trójglicerydów (TG) w osoczu wiążą się ze zwiększeniem ryzyka wieńcowego, ale ten związek przestaje istnieć po skorygowaniu o stężenie nieHDLC, które wyraża całkowite stężenie wszystkich lipoprotein zawierających apoB. Interwencje medyczne więc powinny obejmować skorelowane działania mające na celu obniżenie TG i LDL.

W badaniach obserwacyjnych stwierdzono odwrotny związek między stężeniem HDLC w osoczu a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak interwencje farmakologiczne zwiększające stężenie HDL, nie wskazywało na obniżenie występowania incydentów kardiologicznych.

W diagnostyce laboratoryjnej stosuje się przede wszystkim podstawowe parametry lipidogramu: cholesterol całkowity, cholesterol LDL oraz HDL, a także trójglicerydy. Idealną metodą pomiaru stężenia krążących miażdżycogennych lipoprotein jest jednak ilościowa ocena apoB, która pozwala na bezpośrednie oszacowanie liczby aterogennych składników osocza. Dodatkowym atutem tego badania jest także brak potrzeby wykonywania go na czczo. Wartości docelowe tych parametrów, opracowane w tabelach, ustalone są do poszczególnych kategorii ryzyka.

Modyfikacje stylu życia w celu poprawy profilu lipidów w osoczu

Rola żywienia w prewencji chorób sercowo-naczyniowych jest bardzo duża i dobrze przebadana. Wzorce żywieniowe, takie jak: dieta DASH oraz dieta śródziemnomorska, skutecznie wpływają na redukcję czynników ryzyka wieńcowego. Co więcej, na podstawie przeglądu literatury, wyodrębniono interwencje dotyczące stylu życia, które przyczyniają się do poprawy poszczególnych parametrów lipidowych.

1. Wpływ stylu życia na stężenie cholesterolu całkowitego i stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL)

Czynnikiem żywieniowym, który najsilniej wpływa na stężenie LDLC, są nasycone kwasy tłuszczowe i tłuszcze typu trans. Redukcja masy ciała oraz zwiększenie podaży błonnika pokarmowego także są zaleceniami o wysokim efekcie działania i wysokim poziomie dowodów. W interwencji redukcji stężenia cholesterolu całkowitego i LDL zasadność stosowania potwierdzono również dla żywności funkcjonalnej wzbogaconej w fitosterole oraz dla stosowania suplementów diety zawierających czerwony sfermentowany ryż. Zaleceniami o niższym poziomie dowodów są zaś ograniczenie spożycia cholesterolu i zwiększenie codziennej aktywności fizycznej.

2. Wpływ stylu życia na stężenie triglicerydów

Najważniejszym elementem w redukcji TG jest ograniczenie spożycia alkoholu. Redukcja masy ciała przyczynia się do zwiększenia insulinowrażliwości tkanek i zmniejszenia stężenia TG, dodatkowo efekt ten pogłębia zwiększenie codziennej aktywności fizycznej. Duże spożycie węglowodanów rafinowanych oraz cukrów prostych, przede wszystkim fruktozy, sprzyja zwiększeniu stężenia TG. Należy więc ograniczyć węglowodany szybko przyswajalne zaś wybierać pełnoziarniste zboża oraz produkty bogate w błonnik o niskim indeksie glikemicznym. Zasadnym wydaje się także stosowanie suplementów zawierających wielonienasycone tłuszcze z grupy omega-3.

3. Wpływ stylu życia na stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL)

Redukcja masy ciała i aerobowy wysiłek fizyczny wpływa na zwiększenie stężenia HDLC. Także unikanie spożywania tłuszczów trans oraz ograniczenie spożycia węglowodanów i zastępowanie ich tłuszczami nienasyconymi mogą być skutecznymi strategiami podnoszenie stężenia HDL. Zaprzestanie palenia, pod warunkiem że zapobiega się przyrostowi masy ciała, również jest zalecane.

Elementy stylu życia mające wpływ na lipidogram

1) Redukcja masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej

Nadmierna masa ciała, a w szczególności otyłość brzuszna, przyczyniają się do niekorzystnych zmian w lipidogramie. Już niewielka redukcja masy ciała (5-10% wyjściowej), uzyskana za pomocą restrykcji kalorycznych (deficyt 300-500 kcal w stosunku do całkowitego zapotrzebowania) i regularnej umiarkowanej aktywności fizycznej, pozwala na poprawę parametrów lipidowych oraz zmniejszenie innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Każdej osobie z dyslipidemią, nawet bez nadwagi, powinno zalecać się przynajmniej 30 min wysiłku fizycznego dziennie.

2) Spożycie tłuszczów

W hipercholesterolemii spożycie tłuszczów ogółem powinno wynosić do 30%, zaś podaż nasyconych kwasów tłuszczowych nie powinna przekraczać 7%. Z diety należy maksymalnie ograniczyć spożycie tłuszczów trans (do 1%). Najkorzystniejsze są tłuszcze pochodzenia roślinnego – oleje zawierające jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, a także tłuste ryby morskie o wysokiej zawartości kwasów omega-3.

3) Spożycie węglowodanów i błonnika

Nadmierna podaż węglowodanów niekorzystnie wpływa zwłaszcza na stężenie TG. Korzystne działanie wykazuje natomiast rozpuszczalny błonnik pokarmowy, który zmniejsza stężenie cholesterolu, ograniczając jego wchłanianie. Optymalnie spożycie węglowodanów powinno wynosić 45–55% zapotrzebowania całkowitego zaś ilość błonnika pokarmowego powinna sytuować się na poziomie 25-40 g. Spożycie cukrów dodanych nie powinno przekraczać 10% podaży energetycznej.

4) Alkohol

Alkohol powinien być wykluczony z diety osób z podwyższonym stężeniem TG, w innym wypadku dopuszczalne jest spożycie 1 dawki alkoholu (10 g etanolu) dziennie.

5) Palenie papierosów

Zaprzestanie palenia wpływa szczególnie korzystnie na stężenie HDL-C. Interwencja ta również zmniejsza ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe.

Suplementy diety i żywność funkcjonalna w leczeniu dyslipidemii

1. Fitosterole

Prozdrowotna rola fitosteroli roślinnych polega na konkurencji wchłaniania z cholesterolem zwierzęcym. Wykazano, że spożywanie 2 g fitosteroli dziennie może skutecznie zmniejszyć stężenie TC i LDLC o 7–10% u ludzi. Podaż taka może być uzyskana jedynie za pomocą żywności funkcjonalnej, gdyż naturalnie fitosterole występują w małych ilościach. Można je wprowadzić do diety jako element wspierający leczenie farmakologiczne u osób z wysokim ryzykiem wieńcowym lub jako pojedyncza strategia obniżenia cholesterolu u pacjentów w niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Kuracja taka jest bezpieczna, nie wykazuje efektów ubocznych.

2. Monakolina i czerwony sfermentowany ryż

Monakolina jest naturalnym składnikiem, pochodzącym ze sfermentowanego czerwonego ryżu, którego mechanizm działania jest podobny do działania statyn. Stosowanie suplementów diety wiąże się także ze skutkami ubocznymi, jak przy stosowaniu ich farmakologicznych analogów.

Można rozważyć podawanie tego nutraceutyku u osób ze zwiększonym stężeniem cholesterolu w osoczu, które nie kwalifikują się do leczenia statynami ze względu na zbyt małe całkowite ryzyko. Jednak nie potwierdzono bezpieczeństwa długofalowego stosowania tej substancji. Brakuje także dokładnych regulacji dotyczących oczyszczenia monakoliny i dawek dostępnych w suplementach diety.

Uwaga: od 22 czerwca 2022 roku obowiązuje rozporządzenie Unii Europejskiej [4], które zabrania sprzedaży suplementów z zawartością monakoliny ponad 3 mg z uwagi na ryzyko zdrowotne. Przeczytaj także przeciwwskazania oraz skonsultuj się z lekarzem – przyp. redakcji

3. Błonnik pokarmowy

Rozpuszczalny błonnik pokarmowy, a przede wszystkim beta-glukan występujący w ziarnach owsa i jęczmienia, ma potwierdzone działanie redukujące stężenie cholesterolu całkowitego i LDL. Dawka dzienna pozwalająca na obniżenie LDLC o 3–5% wynosi 3–10 g/d. Podaż beta-glukanu z produktami spożywczymi czy z suplementami jest bezpieczna i dobrze tolerowana.

4. Białko soi

Izoflawony i fitoestrogeny zawarte w soi wykazują efekt hipolipemizujący. Zasadnym wydaje się więc częściowe zastąpienie mięsa produktami sojowymi w diecie.

5. Polikozanol i berberyna

Polikozanol jest naturalną mieszaniną długołańcuchowych alkoholi alifatycznych, uzyskiwaną głównie z wosku z trzciny cukrowej, a także z ryżu i kiełków pszenicy. Badania wskazują, że polikozanol nie wywiera znaczącego wpływu profil lipidowy czy inne markery diagnostyczne chorób sercowo-naczyniowych.

Berberyna wpływa na zmniejszenie LDLC i TG w osoczu, lecz różna biodostępność tej substancji i zbyt mała ilość wysokiej klasy dowodów naukowych, nie pozwala na jej rutynowe zalecanie.

6. Nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3

Spożywanie tłustych ryb morskich przynajmniej 2 razy w tygodniu i innych roślinnych źródeł omega-3 przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn kardiologicznych. Dawka zalecana wynosi 2-3 g i pozwala na redukcję TG o 30 % i spadek poposiłkowej lipemii. Większa podaż może zwiększać stężenie LDLC.

Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii

Do najczęściej stosowanych farmaceutyków stosowanych w leczeniu zaburzeń lipidowych należą statyny i inhibitory wchłaniania cholesterolu (ezetymib). W opracowaniu szeroko opisano: mechanizm działania, wpływ na lipidy i ryzyko sercowo-naczyniowe, działania niepożądane i interakcje stosowanych w Polsce leków hipolipemizujących.

Mimo że statyny są zasadniczo bardzo dobrze tolerowane, wywołują działania niepożądane w postaci objawów mięśniowych oraz wpływu na metabolizm glukozy i ryzyko udaru krwotocznego. Mogą przejawiać działanie uszkadzające na nerki i wątrobę. Z tego względu warto prewencyjnie badać parametry lipidowe i przy wykryciu nieprawidłowości wprowadzić najpierw modyfikacje stylu życia, by uniknąć lub odłożyć w czasie moment zastosowania farmakoterapii niosącej działania niepożądane.

Pozostałe rozdziały Wytycznych ESC/EAS 2019 dotyczących postępowania w dyslipidemii

Wytyczne zawierają również opis postępowania terapeutycznego przy współwystępowaniu innych chorób, takich jak: cukrzyca i zespół metaboliczny, choroby serca, choroby nerek oraz modyfikacje strategii leczenia dla wybranych grup populacyjnych: osoby starsze, kobiety. Zalecenia te dotyczą głównie terapii farmakologicznej, dlatego rozdział ten nie jest szerzej omawiany w naszym artykule.

W opracowaniu znajdziemy także nowe zalecenia oraz nowe i zmienione koncepcje – najważniejsze informacje podsumowujące zmiany w schematach postępowania w przypadku dyslipidemii dla lekarzy.

Ostatnie rozdziały poruszają tematy związane ze stanem zapalnym, powiązanym z wieloma chorobami cywilizacyjnymi (w tym ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi) oraz z metodami monitorowania leczenia, opartymi między innymi na badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Autorzy wskazują także na opłacalność wprowadzenia ogólnodostępnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych oraz opisują wybrane strategie zachęcające do zdrowego stylu życia i przestrzegania terapii wpływających na stężenie lipidów.

Podsumowanie

Wytyczne ESC/EAS 2019 to obszerne i wyczerpujące temat zalecenia obejmujące: czynniki ryzyka, diagnostykę, modyfikacje stylu życia i leczenie farmakologiczne dyslipidemii. Stanowią kompendium wiedzy oparte na dowodach naukowych dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych, przeznaczone głównie dla specjalistów z dziedziny medycyny i dietetyki. Warto sięgnąć po nie, chcąc wprowadzić celowane modyfikacje stylu życia w celu poprawy profilu lipidów w osoczu u pacjentów.

• Data pierwotnej publikacji: 21.09.2020
• Data ostatniej aktualizacji na podstawi nowych badań: 16.06.2022

Piśmiennictwo

1. Zdrojewski, T., Rutkowski, M., Bandosz, P., Gaciong, Z., Solnica, B., Drygas, W., … & Piwoński, J. (2015). Ocena rozpowszechnienia i kontroli czynników ryzyka chorób serca i naczyń w Polsce-badania NATPOL 1997, 2002, 2011. W: Kopeć, G., Jankowski, P., Pająk, A., Drygas W. (red), Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia (wyd. 1, s. 57-64). Kraków: Medycyna Praktyczna
2. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., Koskinas, K. C., Casula, M., Badimon, L., & ESC Scientific Document Group. (2020). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European heart journal. 41(1), 111–188.
3. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo naczyniowe (2019). Grupa Robocza do spraw leczenia dyslipidemii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS [https://www.mp.pl/kardiologiapolska/static/pdf/KP-Wytyczne_dyslipidemie.pdf]
4. COMMISSION REGULATION (EU) 2022/860, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A32022R0860