Monakolina – nutraceutyk w prewencji sercowo-naczyniowej

Jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest dyslipidemia. Do podstawowych interwencji, dążących do normalizacji stężenia frakcji lipoproteinowych we krwi należą modyfikacje stylu życia (w tym m.in. wdrożenie zasad zdrowej diety, np. śródziemnomorskiej, redukcja nadmiernej masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, czy rezygnacja z używek takich jak papierosy oraz alkohol), zaś w przypadku leczenia farmakologicznego lekami pierwszego rzutu, o dobrze udokumentowanej skuteczności są statyny.

Etapem pośrednim w leczeniu dyslipidemii, pomiędzy modyfikacją stylu życia, a leczeniem farmakologicznym wydaje się stosowanie nutraceutyków. Zgodnie z wytycznymi ESC/EAS (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/ Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą), dotyczącymi postępowania w dyslipdemiach, takimi nutraceutykami mogą być m.in. polikozanol, berberyna, fitosterole, kwasy n-3, izoflawony, fitoestrogeny oraz monakolina [1, 2].

Spis treści:

1. Charakterystyka monakoliny
2. Zastosowanie kliniczne monakoliny
3. Bezpieczeństwo stosowania
4. Dawkowanie w suplementach diety i skutki uboczne
5. Przeciwwskazania
6. Podsumowanie
7. Bibliografia

Charakterystyka monakoliny

Istnieje wiele odmian ryżu, wykorzystywanych zwłaszcza w tradycyjnej kuchni Bliskiego Wschodu. Jedną z nich jest tzw. czerwony ryż drożdżowy (ang. red yeast rice – RYR), stosowany jako przyprawa lub barwnik. Produkcja RYR odbywa się poprzez fermentację grzybów strzępkowych (Monascus purpureus) na wysterylizowanym oraz wypolerowanym ryżu. Jako nutraceutyk wpływający na obniżenie poziomu cholesterolu we krwi należy traktować ekstrakt z fermentowanego czerwonego ryżu, będący źródłem substancji – monakolin, nie zaś czerwony ryż spożywczy, który takich właściwości nie wykazuje [1, 2, 3].

Fermentowany czerwony ryż jest źródłem wielu składników, w tym: węglowodanów, białek, wody, kwasów tłuszczowych, barwników (np. rubropunctaminy, monascorubraminy, rubropunctatiny), steroli, izoflaownów oraz poliketydów (w skład których wchodzą monakoliny). Szacuje się, że ekstrakty fermentowanego czerwonego ryżu zawierają > 1,9% monakolin, których ilość i typ zależy od warunków przeprowadzonej fermentacji oraz wykorzystanych gatunków drożdży.

Wyróżnia się następujące typy monakolin: kompaktyna, monakolina M, L, J, X, a także podtyp – monakolina K, która pod względem strukturalnym jest taka sama jak lowastatyna. Mechanizm działania hipocholesterolemicznego monakoliny K, jak i lowastatyny opiera się na odwracalnym obniżeniu aktywności reduktazy hydroksymetyloglutarylo-CoA (HMG-CoA) – enzymu wątrobowego, odpowiedzialnego za produkcję cholesterolu, a także regulującego jego ilość w osoczu. Należy jednak zwrócić uwagę, iż lowastatyna podawana jest jako pojedynczy składnik, monakolina K zaś pochodząca z RYR występuje wraz z innymi składnikami aktywnymi, co przekłada się na jej zmniejszoną biodostępność oraz skuteczność w porównaniu do lowastatytny [3, 4, 5].

Kliniczne zastosowanie monakoliny

Działanie hipolipemizujące sfermentowanego czerwonego ryżu (RYR), a w tym monakoliny zostało udowodnione w wielu badaniach. W przeglądzie Gerards i wsp. [6] dokonano metaanalizy 20 randomizowanych badań klinicznych (n= 6663 pacjentów). Dawka RYR wynosiła pomiędzy 1200, a 4800 mg/dobę, co odpowiadało ok. 4,8–24 mg monakoliny K, a czas kuracji – od 2 do 24 miesięcy. Porównując do placebo odnotowano spadek stężenia LDL-C o 39,4 mg/dl (1,02 mmol/l), spadek stężenia TG o 23 mg/dl (0,26 mmol/l), jak i również niewielki wzrost HDL-C o 2,7 mg/dl (0,07 mmol/l) [6].

W trzech spośród analizowanych badań porównywano zastosowanie dawki 10 mg monakoliny K z terapią farmakologiczną (prawastatyna – 4 mg, simwastatyna – 10 mg, lowastatyna – 20 mg) — nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących działania hipolipemizującego porównywanych preparatów. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo stosowania preparatów RYR, wskaźnik uszkodzenia wątroby oraz nerek w porównaniu do placebo wynosił 0-5%, nie odnotowano skutków ubocznych w postaci rabdomiolizy lub miopatii [6].

W metaanalizie Liu i wsp. przeanalizowano 93 randomizowane badania (n = 9625 pacjentów), porównano działanie preparatów monakoliny K, z placebo. U pacjentów przyjmujących monakolinę K odnotowano: zmniejszenie stężenia LDL-C o 28,2 mg/dl (0,73 mmol/l), TC o 35,2 mg/dl (0,91 mmol/l), TG o 36,3 mg/dl (0,41 mmol/l), oraz zwiększenie stężenia HDL-C średnio o 5,8 mg/dl (0,15 mmol/l), w porównaniu do grupy placebo. Autorzy badania zwrócili także uwagę na to, że  efekty hipolipemizujące monakoliny K są podobne do efektów uzyskanych przez zastosowanie: prawastatyny, simwastatyny, lowastatyny, atorwastatyny oraz fluwastatyny. W porównaniu zaś z niestatynowymi środkami obniżającymi poziom lipidów, preparaty RYR okazały się lepsze od kwasu nikotynowego i olejów rybnych, ale równe lub mniej skuteczne niż fenofibrat i gemfibrozyl [7].

Ekstrakty sfermentowanego czerwonego ryżu zostały przebadane także w przypadku pacjentów po przebytym zawale serca. W randomizowanym badaniu klinicznym, z zastosowaniem podwójnego zaślepienia oraz placebo, przebadano łącznie 3986 mężczyzn oraz 884 kobiety, a czas obserwacji wynosił prawie 5 lat. Pacjenci otrzymywali preparat czerwonego ryżu drożdżowego Xuezhikang (XZK) w dawce 300 mg (będący odpowiednikiem 2,5–3,2 mg lowastatyny) 2 razy na dobę. Głównym punktem końcowym było wystąpienie incydentu wieńcowego (w tym zawału serca), który nie zakończył się zgonem oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. U pacjentów z grupy XZK zaobserwowano istotnie mniejszą częstość występowania zawałów serca oraz zgonów sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą placebo (odpowiednio o 10,4% oraz 5,7%, p < 0,001). U pacjentów z grupy XZK odnotowano także zmniejszenie odsetka ponownych rewaskularyzacji o 33% w stosunku do grupy stosującej placebo (p = 0,004) [8].

Innym pozytywnym efektem w badanej grupie pacjentów po 8 tygodniach leczenia była redukcja stężenia TC, która wynosiła 10,9% (p < 0,001), oraz spadek stężenia LDL-C o 17,6% (p < 0,001). Uzyskany efekt utrzymywał się u pacjentów przez cały okres obserwacji [8].

W innym randomizowanym kontrolnym badaniu klinicznym, zastosowanie częściowo oczyszczonych preparatów RYR, wśród pacjentów z ASCVD, skutkowało zmniejszonym o 45% występowaniem ponownych incydentów sercowo-naczyniowych [9].

Zgodnie z wytycznymi ESC/EAS [1] można rozważyć kuracje preparatami RYR u pacjentów ze zwiększonym stężeniem cholesterolu w osoczu, nieklasyfikującymi się do leczenia statynami. Celem uzyskania klinicznie istotnego efektu (zmniejszenie cholesterolu do 20%), należy zastosować preparaty dostarczające 2,5–10 mg monakoliny K dziennie [1].

EFSA (Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności) w swojej opinii potwierdza, że wykazano związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożywaniem monakoliny K pod postacią ekstraktów ze sfermentowanego czerwonego ryżu a utrzymaniem prawidłowego stężenia LDL-C w osoczu. Celem uzyskania deklarowanego efektu, zaleca się, aby osoby dorosłe, z populacji ogólnej spożywały dziennie 10 mg monakoliny K pochodzącej z RYR [10].

Bezpieczeństwo stosowania monakoliny

Istotnym jest zwrócenie uwagi na możliwe interakcje ekstraktów RYR z lekami (m.in.: cyklosporynami, fibratami, werapamilem, azolowymi środkami przeciwgrzybicznymi, makrolidami i niektórymi lekami antyretrowirusowymi), których stężenie w osoczu może się znacznie zwiększyć na skutek inhibowania przez monakolinę K cytochromu p450 3A4 [3].

Należy także mieć na względzie, iż monakolina K może zwiększać ryzyko potencjalnych powikłań leczenia statynami, a w szczególności nasilać ryzyko wystąpienia miopatii. Nie powinno się więc łączyć statyn i monakoliny K w skojarzonym leczeniu hipercholesterolemii. Naturalne pochodzenie monakoliny jest jej dużą zaletą, utrudnieniem zaś jest brak możliwości standaryzacji dawki w przypadku przyjmowania monakoliny K w produkcie spożywczym, a więc w postaci sfermentowanego czerwonego ryżu (RYR) [11].

Innym niebezpieczeństwem związanym z przyjmowaniem preparatów RYR są zanieczyszczenia, a w tym w szczególności cytrynina (mikotoksyna) o silnym działaniu nefrotoksycznym. Ważne jest więc, aby przy wyborze odpowiedniego preparatu zwracać uwagę na obecność certyfikatów wydawanych przez producentów, potwierdzających „czystość” produktu [3, 12].

Dawkowanie w suplementach diety i skutki uboczne

Zgodnie z rozporządzeniem Unii Europejskiej [13] od 22 czerwca 2022 zastosowanie w suplementach diety monakoliny będzie ograniczone. Z aptek zniknęły preparaty, zawierające powyżej 3 mg monakoliny. Do niedawna suplementy stosowane i sprzedawane w Polsce zawierały większe dawki substancji. UE wskazało, że stosowanie monakoliny w wyższych dawkach powodowało rabdomiolizę, zapalenia wątroby oraz choroby skóry, wymagające hospitalizacji – przyp. redakcji

Interakcje oraz przeciwwskazania

Z uwagi na wskazane przez UE uwagi i wyniki badań nie zaleca się stosowania monakoliny u:

• kobiet w ciąży,
• osób poniżej 18. roku życia,
• powyżej 70. roku życia,
• nie łączyć z innymi produktami z czerwonym ryżem,
• nie stosować przy przyjmowaniu leków na cholesterol

przyp. redakcji

Podsumowanie

Ekstrakt z fermentowanego czerwonego ryżu, będący źródłem monakoliny K, wydaje się być dobrym nutraceutykiem w leczeniu hipercholesterolemii, którego skuteczność została potwierdzona przez liczne badania. Należy mieć na względzie, że zgodnie ze stanowiskiem ESC/EAS monakolina K zalecana jest dla osób z dyslipidemią, nietolerujących leczenia statynami. Przyjmowanie preparatów RYR wiąże się jednak z potencjalnym ryzykiem interakcji z innymi lekami metabolizowanych przez cytochrom P450 3A4, zwiększeniem ryzyka wystąpienia powikłań wynikających z przyjmowania statyn, a także możliwym zatruciem, w wyniku spożywania preparatów zanieczyszczonych.

• Data pierwotnej publikacji: 10.11.2020
• Data aktualizacji na podst. nowych badań: 16.06.2022 – przyp. redakcji

Bibliografia

1. Mach F., Baigent C., Catapano A. L. i in. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. 2020, 41: 111-188.
2. Barylski M. Monakolina i atorwastatyna w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych – próba pozycjonowania. Pediatr Med Rodz. 2017, 13 (1): 79–92.
3. Malec M. Monakolina K – naturalna statyna. Farmacja polska. 2019, 75 (7): 365-368.
4. Sahebkar A., Serban M.-C., Gluba-Brzózka A. i in. Lipid-modifying effects of nutraceuticals: An evidence-based approach. Nutrition. 2016, 32 (11–12): 1179–1192.
5. Patel S. Functional food red yeast rice (RYR) for metabolic syndrome amelioration: a review on pros and cons. World J Microbiol Biotechnol. 2016, 32 (5): 87.
6. Gerards M.C., Terlou R.J., Yu H. i wsp. Traditional Chinese lipid-lowering agent red yeast rice results in significant LDL reduction but safety is uncertain — a systemic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2015, 240: 415–423.
7. Liu J., Zhang J., Shi Y. i wsp. Chinese red yeast rice (Monascus purpureus) for primary hyperlipidemia: a meta-analysis of randomized controlled trails. Chines. Med. 2006, 1: 1–4.
8. Lu Z., Kou W., Du B. i wsp. Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice, on coronary events in a Chinese population with previous myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2008, 101: 1689–1693.
9. Li Y, Jiang L, Jia Z, Xin W, Yang S, Yang Q, Wang L. A metaanalysis of red yeast rice: an effective and relatively safe alternative approach for dyslipidemia. PLoS One. 2014, 9: e98611.
10. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to monacolin K from red yeast rice and maintenance of normal blood LDL-cholesterol concentrations (ID 1648, 1700) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA J. 2011; 9: 2304.
11. Wożakowska-Kapłon B., Salwa P. Monakolina — pomost między prozdrowotną modyfikacją diety a farmakoterapią hipercholesterolemii. Folia Cardiologica. 2016, 11 (4): 318-326.
12. Fogacci F., Banach M., Mikhailidis D.P., Bruckert E., Toth P.P. Watts G.F. i in. Safety of red yeast rice supplementation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacological Research. 2019, 143: 1–16.
13. COMMISSION REGULATION (EU) 2022/860, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A32022R0860