Nadciśnienie tętnicze – patogeneza i leczenie

Spośród wielu czynników, które mogą wpływać na wystąpienie nadciśnienia tętniczego, aż 90% to czynniki środowiskowe i genetyczne. Mówimy wtedy o nadciśnieniu pierwotnym. Mogą to być np. zaburzenia funkcjonowania układu, odpowiedzialnego za kontrolowanie ciśnienia krwi lub zaburzenia w wytwarzaniu substancji regulujących napięcie śródbłonka (jednej z warstw ściany naczyń). Często trudno ustalić konkretną przyczynę, gdyż zaburzenia mogą się na siebie nakładać. Przy nadciśnieniu pierwotnym leki bierze się całe życie.

Spis treści:

1. Przyczyny
2. Powikłania
3. Jak kontrolować nadciśnienie?
4. Leczenie farmakologiczne
5. Leczenie dietą
6. Używki
7. Dieta
8. Podsumowanie
9. Przypisy

Dlaczego chorujemy na nadciśnienie?

Nadciśnienie może również powstawać na tle innej choroby – mówimy wtedy o nadciśnieniu wtórnym. Towarzyszy ono często przewlekłej chorobie nerek, hiperaldosteronizmowi pierwotnemu (nadmierne wytwarzanie aldosteronu, odpowiedzialnego za zmniejszone wydalanie sodu przez nerki – nadmiar sodu przyczynia się do powstania nadciśnienia), zespołu Cushinga, zwężenia aorty, itp. Nadciśnienie wtórne można zwalczyć, lecząc właśnie jego pierwotną przyczynę.

Powikłania nadciśnienia

Nieleczone nadciśnienie tętnicze może prowadzić do groźnych powikłań. Należą do nich choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, niewydolność nerek, zawał serca lub udar. Celem wdrożenia terapii jest przede wszystkim przeciwdziałanie w/w. stanom i obniżanie ciśnienia do wartości pożądanych.

Kontrola ciśnienia tętniczego w domu

Najlepszą metodą oceny skuteczności leczenia jest kontrola ciśnienia tętniczego. W warunkach domowych, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zaleca dwukrotny pomiar raz w tygodniu, a przed wizytą u lekarza: dwukrotny, codzienny pomiar rano i wieczorem, o stałych porach, tydzień przed planowaną kontrolą. Pomiar (lub średnia pomiarów) powinna być niższa niż 120-129/70-79 mmHg (u osób starszych ciśnienie skurczowe niższe niż 130-139/70-79 mmHg). W przypadku osób powyżej 80. roku życia zaś 130-139/70-79 mmHg [3]. Należy także zwrócić uwagę, aby pomiar odbył się dopiero po 5-10 minutach od przyjęcia pozycji siedzącej. Aparat powinien posiadać walidację i mankiet obejmujący 2/3 długości ramienia.

🔎 Jak ważne jest ustawienie w odpowiedniej pozycji? Powszechnie stosowane, nieprawidłowe pozycje ramienia podczas pomiaru ciśnienia krwi znacznie zawyżają wyniki, co może prowadzić do błędnej diagnozy nadciśnienia. Wspieranie ramienia na kolanach zawyża skurczowe ciśnienie krwi o 3,9 mm Hg, a rozkurczowe o 4,0 mm Hg, natomiast brak wsparcia ramienia z boku zawyża skurczowe ciśnienie krwi o 6,5 mm Hg, a rozkurczowe o 4,4 mm Hg [5].

---

zobacz wytyczne PTNT – link

---

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu nadciśnienia stosuje się szereg preparatów o różnym działaniu. Do najczęściej wybieranych należą leki moczopędne tiazydowe, zwłaszcza u osób starszych. Często są również stosowane w terapii dwukierunkowej, np. przy towarzyszącej cukrzycy czy niewydolności nerek. Efekt hipotensyjny występuje dopiero po kilkunastu dniach. Najczęściej stosowanymi lekami z tej grupy są indapamid i chlortalidon.
INTERAKCJE: ryzyko hiperkalcemii przy jednoczesnej podaży preparatów wapnia i witaminy D

Blokery beta-adrenergiczne zalecane są dla osób młodych i/lub z chorobami serca. Działają już po kilku godzinach, ale pełny efekt hipotensyjny obserwuje się po tygodniu. Do tej grupy należą karwedilol i nebiwolol.
INTERAKCJE: alkohol (zwiększa działanie hipotensyjne)

Inną grupą leków są antagoniści wapnia. Ich zaletą jest neutralność metaboliczna, w związku z czym mogą być stosowane wraz z lekami blokującymi układ RAA i u chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej.  Wykazują także działanie prewencyjne wobec miażdżycy i udaru. Do antagonistów wapnia należy np. amlodypina
INTERAKCJE: napar z dziurawca (zmniejsza stężenie leku we krwi), grejpfrut (może zwiększać jego biodostępność)

Do inhibitorów układu RAA należą inhibitory konwertazy angiotensyny ACE i blokery receptora angiotensyny AT. Pierwsze najczęściej stosuje się u osób z duży ryzykiem sercowo-naczyniowym, drugie natomiast u osób z przerostem lewej komory i chorobami nerek. Przedstawicielami są peryndopryl, ramipryl i sartany.
INTERAKCJE: ryzyko hiperkalcemii przy jednoczesnej podaży preparatów wapnia i witaminy D

Leczenie niefarmakologiczne

Oprócz leczenia farmakologicznego, bardzo pomocna, a czasem i najważniejsza, będzie modyfikacja stylu życia. Niewielka nawet zmiana na plus, powoduje korzystne działanie na ustrój, objawiające się obniżeniem ciśnienia tętniczego. Do tych modyfikacji należy ograniczenie spożycia soli, normalizacja masy ciała, podjęcie aktywności fizycznej, zwiększenie spożycia warzyw i owoców oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych, a także rezygnacja z używek.

Ograniczenie spożycia soli

Najbardziej znanym czynnikiem, którego działanie podwyższające ciśnienie tętnicze zostało udowodnione w wielu badaniach, jest duże spożycie soli kuchennej. U chorych zaleca się ograniczenie spożycia soli do ok. 5 g/dobę, co może skutkować obniżeniem ciśnienia o 2-8 mm Hg. Dodatkowo należy unikać produktów przetworzonych, zwracać uwagę na skład produktów, wybierać wodę niskosodową. Aby poprawić smak potraw, warto sięgnąć po naturalne zioła i przyprawy. Ponieważ pacjentom ciężko zrezygnować z doprawiania posiłków solą, warto zalecić stopniowe zmniejszanie ilości soli na korzyść ziół.

Normalizacja masy ciała i aktywność fizyczna

Utrzymanie lub zmniejszenie masy ciała do wartości docelowych będzie zapobiegać powstawaniu powikłań, związanych z nadwagą i otyłością, do których m.in. należy nadciśnienie tętnicze.

Aktywność fizyczna sprzyja kontroli masy ciała i wbrew popularnej opinii nie pogarsza stanu chorego – wprost przeciwnie. Należy jedynie odpowiednio dobrać formę wysiłku: preferowane są aktywności o charakterze wytrzymałościowym (np. bieg, chód, rower) wspomagane treningiem z własną masą ciała. Należy unikać ćwiczeń siłowych z dużymi ciężarami.

Używki

Papierosy, tytoń

Zaprzestanie palenia papierosów stanowi istotny element  obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na nadciśnienie tętnicze. Każdy wypalony papieros wpływa na wzrost BP i częstości rytmu serca, efekt ten utrzymuje się do ponad 15 minut. Ponadto palenie znacznie zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, choroby tętnic  obwodowych, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Należy rozważyć stosowanie środków farmakologicznych wspomagających rzucenie nałogu, np. nikotynowa terapia zastępcza.

Alkohol

Szacuje się, że nadmierne spożycie alkoholu  jest powodem 1/3 wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego. Dodatkowo sprzyja częstszemu występowaniu udarów, może także osłabiać działanie leków hipotensyjnych. W przypadku, gdy całkowite zrezygnowanie z alkoholu nie jest możliwe, należy ograniczyć spożycie alkoholu:

• do 20-30g czystego etanolu dziennie dla mężczyzn
• do 10-20g czystego etanolu dla kobiet

10g czystego alkoholu zawarte jest w: 250ml piwa, 100ml wina, 25g wódki

🔎 Często spotkać się można z przeciwstawnymi badaniami dotyczącymi wpływu alkoholu na choroby układu krwionośnego. Zdaniem naukowców z Boston University School of Public Health zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy mogą mieć trochę racji. Efekt zależny może być od biologicznej obecności pewnych metabolitów – cząsteczek, które są produkowane podczas lub po metabolizowaniu substancji i badane jako biomarkery wielu chorób [3].

Dieta – ogólne zalecenia

Stosowanie zasad zdrowej diety jest niezwykle ważne w  terapii nadciśnienia tętniczego, nie tylko pozwala na zachowanie odpowiedniej masy ciała ale również stanowi źródło składników odżywczych pomocnych w leczeniu.

Należy stosować się do zasad zdrowej diety: zaleca się spożywanie 4-5 posiłków dziennie, picie odpowiedniej liczby płynów (ok. 2 l dziennie) spożywanie ok. 45 g błonnika, wybieranie produktów pełnoziarnistych oraz chudego nabiału i mięsa. Warto również zwiększyć liczbę spożywanych warzyw i owoców, gdyż stanowią one źródło antyoksydantów neutralizujących wolne rodniki.

Produkty bogate w potas wykazują działanie hipotensyjne, wykazano, że zwiększone spożycie potasu o każde 0,6 g/dobę wiązało się ze znaczącym obniżeniem zarówno wartości ciśnienia skurczowego (SBP) jak i rozkurczowego (DBP). Osobom z nadciśnieniem tętniczym zaleca się spożycie potasu na poziomie 4,7-5 g/dobę.

Warto również zwrócić uwagę na źródła kwasów  tłuszczowych omega-3 w diecie (ryby morskie, olej lniany, orzechy). Zaleca się podaż EPA i DHA w ilości 3-5g.

🔎 Omega-3 wpływa na obniżenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi, co ma twarde podstawy naukowe i wielokrotnie zostało potwierdzone meta-analizami [1]

🔎 Niższe stężenie witaminy D we krwi wiąże się z wyższym ryzykiem śmiertelności ogólnej u osób z nadciśnieniem. Suplementacja witaminą D zmniejsza ryzyko śmiertelności ogólnej i sercowo-naczyniowej u osób z nadciśnieniem, które nie mają cukrzycy ani chorób sercowo-naczyniowych [4].

Dieta DASH

Zalecenia dietetyczne w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia zostały opracowane na podstawie amerykańskiego badania DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Badanie zostało przeprowadzone wśród 459 dorosłych osób z ryzykiem rozwoju nadciśnienia lub z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Badani nie stosowali farmakoterapii, reprezentowali obie płcie, należące do różnych grup etnicznych. W badaniu oceniano wpływ poszczególnych składników pokarmowych na wartości ciśnienia tętniczego.

W wyniku stosowania diety DASH uzyskano istotne obniżenie ciśnienia skurczowego, średnio o 6 mm Hg oraz ciśnienia rozkurczowego o około 3 mmHg.

Założenia diety DASH

1. Spożywanie określonej liczby dziennych porcji z różnych grup produktów (indywidualna liczba porcji jest zależna od zapotrzebowania kalorycznego).
2. Obniżone spożycie tłuszczu – zaleca się stosowanie produktów o niskiej zawartości tłuszczu, zwłaszcza zwierzęcego. Nie więcej, niż 27% kalorii w diecie może pochodzić z tłuszczu i to głównie pochodzenia roślinnego. Szczególnie polecane jest spożywanie chudego lub beztłuszczowego nabiału, który stanowi główne źródło białka i wapnia.
3. Spożywanie mięsa i jego przetworów powinno być ograniczone (2 porcje lub mniej). Produkty te są źródłem białka i magnezu, ale preferuje się chude, białe mięso bez tłuszczu, nie smażone (najlepiej drobiowe i ryby).
4. Istotne jest zwiększenie w diecie ilości warzyw i owoców (4—5 porcji dziennie), które są bogatym źródłem błonnika, potasu i magnezu. Ważnym elementem jest udział orzechów i migdałów (bogate w niezbędne kwasy tłuszczowe, magnez, potas i błonnik).
5. Spożywanie zbóż, nasion i ziaren oraz produktów zbożowych (szczególnie wykonanych na bazie mąki z pełnego przemiału), które powinny być głównym źródłem energii i ważnym błonnika.
6. Ograniczenie w diecie cukrów prostych, czyli słodzonych napojów, słodyczy. Powinno się je przyjmować raczej sporadycznie i słodycze powinny mieć małą zawartość tłuszczu.  
7. Obniżenie spożycia sodu w diecie najlepiej do 1500 mg (4g lub 2/3 łyżeczki soli kuchennej).

Podsumowanie – broszura dla pacjenta

Przypisy:

1. Musazadeh, V., Kavyani, Z., Naghshbandi, B., Dehghan, P., & Vajdi, M. (2022). The beneficial effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids on controlling blood pressure: An umbrella meta-analysis. Frontiers in nutrition, 9, 985451.
2. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok
3. Yi Li, Mengyao Wang, Xue Liu, Jian Rong, Patricia Emogene Miller, Roby Joehanes, Tianxiao Huan, Xiuqing Guo, Jerome I. Rotter, Jennifer A. Smith, Bing Yu, Matthew Nayor, Daniel Levy, Chunyu Liu, Jiantao Ma. Circulating metabolites may illustrate relationship of alcohol consumption with cardiovascular disease. BMC Medicine, 2023; 21 (1) DOI: 10.1186/s12916-023-03149-2
4. Ye, H., Li, Y., Liu, S., Zhang, X., Liang, H., Wang, Y., … & Wang, L. (2024). Association between serum 25-hydroxyvitamin D and vitamin D dietary supplementation and risk of all-cause and cardiovascular mortality among adults with hypertension. Nutrition Journal, 23(1), 33.
5. Liu, H., Zhao, D., Sabit, A., Pathiravasan, C. H., Ishigami, J., Charleston, J., … & Brady, T. M. (2024). Arm Position and Blood Pressure Readings: The ARMS Crossover Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine.

• Data pierwotnej publikacji: 10.05.2019
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 11.10.2024