Niedożywienie. Skutki dla zdrowia i sposób leczenia pacjentów z niedożywieniem

Niedożywienie uważa się za jedno z największych globalnych wyzwań zdrowotnych. Niedożywienie w kraju powoduje wzrost kosztów opieki zdrowotnej i zmniejsza produktywność. Wpływa to na spowolnienie wzrostu gospodarki. W konsekwencji utrwala się cykl ubóstwa i złego stanu zdrowia (WHO, 2021). Szacuje się, że dzieci poniżej 5. roku życia w ok. 45% umierają z powodu niedożywienia. Jest to problem dotykający głównie kraje o niskim i średnim dochodzie. W tych krajach jednocześnie rośnie odsetek nadwagi i otyłości u dzieci (WHO, 2021). Niski poziom zarobków zwiększa ryzyko niedożywienia. Jednak niedożywienie występuje w każdym kraju. Z czego to wynika? 

Spis treści:

1. Niedożywienie
   1. Niedożywienie ilościowe
   2. Niedożywienie jakościowe
   3. Niedożywienie i jej formy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
2. Wyniszczenie
3. Zahamowanie wzrostu
4. Niedobory mikroelementów
5. Niedowaga
6. Niedożywienie białkowo-energetyczne
7. Rozpoznanie niedożywienia
8. Czynniki wpływające na niedożywienie
9. Niebezpieczeństwo niedożywienia na organizm
10. Niedożywienie, a powrót do zdrowia
11. Podsumowanie i wnioski
12. Najczęstsze pytania
13. Bibliografia

Czym jest niedożywienie?

Niedożywienie rozwija się w przypadku dostarczania organizmowi zbyt małej ilości witamin, składników mineralnych i odżywczych. Elementy te są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania narządów i utrzymania zdrowia tkanek. Stan ten może wynikać z przyjmowania pokarmów bez wspomnianych składników. Ten rodzaj niedożywienia najczęściej występuje u dzieci w Ameryce (Johns Hopkins Medicine, bdw).

Rodzaje niedożywienia

Niedożywienie ilościowe

Spożywanie zbyt małej ilości jedzenia może być związane z niedożywieniem ilościowym. Dostarczanie zbyt małej liczby produktów spożywczych wiąże się ze zmniejszonym poziomem składników odżywczych w organizmie. Charakterystyczne dla tego rodzaju niedożywienia jest m.in. wychudzone ciało. 

Niedożywienie jakościowe

Osoby otyłe również mogą być niedożywione. Jest to związane z niedożywieniem jakościowym. Wynika to z dostarczania organizmowi nieodpowiedniej ilości mikro- i makroskładników z pożywieniem. Oznacza to, że spożywane są posiłki głównie wysokokaloryczne (tzw. puste kalorie).

Spożywanie niewystarczającej ilości niezbędnych składników odżywczych, szybsze ich wydalanie niż uzupełnianie lub nadmierne żywienie produktami pozbawionymi mikro- i makroskładników może mieć konsekwencje dla zdrowia.

Niedożywienie głównie występuje w krajach słabo rozwiniętych. Jednak na każdym kontynencie znajdują się osoby będące w stanie niedożywienia w jednej lub kilku formach. 

Niedożywienie i jej formy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała, że niedożywienie jest związane z niedoborami, ale i nadmierną podażą. Brakuje równowagi w witaminach i składnikach mineralnych. Może też wystąpić nieprawidłowe ich wykorzystanie przez organizm (WHO, 2021). W związku z tym WHO wyodrębniło cztery formy niedożywienia.

Wyniszczenie

Wyniszczenie określane jest jako niska masa ciała do wzrostu. Ta forma niedożywienia często występuje po okresie szybkiej utraty masy ciała. Spożywanie zbyt małych posiłków, o zbyt niskiej jakości również zwiększa ryzyko tej formy.

W 2018 roku 49 milionów (7,3%) dzieci w wieku poniżej 5 lat cierpiało na wyniszczenie.

🔍 Według danych z 2021 spośród 4,7 miliona zgonów dzieci poniżej 5. roku życia aż 2,4 miliona związane było z niedożywieniem dzieci lub ich matek. Warto w tym miejscu powiedzieć, że liczby te są wciąż przerażające, jednak występuje stopniowy ich spadek każdego roku, co widać na poniższym grafie [29]

Zahamowanie wzrostu

Niski wzrost względem wieku określana jest jako karłowatość. Jest związana z przewlekłym lub nawracającym niedożywieniem. Wpływać na to może: ubóstwo, zły stan zdrowia, częste choroby, niewłaściwe odżywianie, niewłaściwa opieka we wczesnym okresie życia, nieprawidłowe odżywianie matki w okresie ciąży.

W 2018 roku zahamowanie wzrostu dotknęło około 149 milionów (21,9%) dzieci w wieku poniżej 5 lat.

Niedobory mikroelementów

Związane są ze zbyt niską podażą witamin i minerałów. Nieodpowiednia ilość wpływa negatywnie na funkcjonowanie organizmu. Są one niezbędne do wytwarzania enzymów, hormonów oraz wielu innych substancji potrzebnych do rozwoju. Niedobory mogą prowadzić do uniemożliwienia dzieciom osiągnięcia potencjału poznawczego i psychicznego.

Niedowaga

Niska masa ciała w zależności do wieku. Osoba z niedowagą może mieć wszystkie formy niedożywienia tj. zahamowany wzrost, wyniszczenie oraz nieprawidłowy poziom mikroelementów.

Niedożywienie białkowo-energetyczne

WHO definiuje niedożywienie białkowo-energetyczne jako brak równowagi między podażą białka i energii, a zapotrzebowaniem organizmu, aby zapewnić optymalny wzrost i funkcjonowanie (Bhutia, 2014). W diecie brakuje wysokiej jakości białka i aminokwasów. Wpływa to negatywnie na wzrost u dzieci (Semba, 2016). Wykazano też, że niska masa ciała w zależności od wieku nasila skutki śmiertelności z powodu chorób zakaźnych. Zauważono, że dzieci cierpiących na niedożywienie białkowo-energetyczne jest ponad jedna trzecia. Ponad połowa (56%) dzieci w krajach rozwijających się umiera z powodu tego niedożywienia (Semba, 2016).

Niski poziom białka jest dosyć powszechny w Afryce i Azji. Konsekwencją jest niedożywienie białkowe u ponad 500 milionów ludzi. Zjawisko to pojawia się nie tylko w krajach rozwijających się, ale też w krajach rozwiniętych. Szczególnie u osób przewlekle chorych (Naukowe Koło Żywienia, 2009). 

Wyróżnia się trzy rodzaje niedożywienia białkowego:

• Marasmus – niedożywienie wynikające z niedoboru białka i kalorii. Może być wynikiem długotrwałego głodzenia, ale też stanu pourazowego i pooperacyjnego. Konsekwencją jest zbyt niska masa ciała i niskie wskaźniki antropometryczne stanu odżywienia białkowego, osłabiona siła mięśniowa, niska odporność, niedokrwistość oraz zaburzenia oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania. Dziecko jest szczupłe, traci tkankę tłuszczową i mięśniową.
• Kwashiorkor — niedożywienie wynikające z dostarczania z pożywieniem zbyt małej ilości białka. Występuje często pooperacyjnie. W przeciwieństwie do niedożywienia typu marasmus nie zmniejsza się masa ciała i siła mięśniowa. Kwashiorkor wiąże się z niskim poziomem stężenia albumin i białek o krótkim okresie półtrwania we krwi. Kwashiorkor charakteryzuje się głównie obrzękami, zmianami we włosach i skórze (łuszczenie się skóry grubymi płatami). Dzieci mają duże brzuchy, duże nacieki tłuszczowe w wątrobie, poszerzone i osłabione jelita z przerostem bakteryjnym, niedokrwistość, hipoalbuminemię, zaburzenia elektrolitowe. Dzieci są apatyczne, drażliwe, mają cichy świszczący okrzyk i twarz bez wyrazu. Brak leczenia wpływa na śmiertelność, która wynosi 80%. Co ciekawe, kwashiorkor przypisuje się dzieciom odstawionym od piersi. Uważa się, że dieta bogata w produkty skrobiowe (kukurydza, maniok) może mieć też negatywny wpływ. W praktyce nie jest znana patogeneza kwashiorkoru. Aktualnie uznaje się, że białko nie jest jedynym powodem jego występowania. Zauważono, że nie ma dowodów na niższe spożycie białka niż w przypadku niedożywienia typu marasmus. Prawdopodobnie mleko modyfikowane F75 jest najskuteczniejsze w leczeniu kwashiorkoru. Mleko to ma niską zawartość białka, więc nie jest źródłem składnika, który jest związany z kwashiorkorem. Zmiany skórne wiązane są z brakiem składników tj. cynk, niacyna (wit. B3) i niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) (Rytter i in., 2017).
• Mieszane (marasmus i kwashiorkor) – niedożywienie typu mieszanego związany jest z hiperkatabolizmem i niewystarczającym spożywaniem białka. Ten typ najczęściej zauważa się u osób przewlekle chorych jako rozwój niedożywienia typu marasmus.

Rozpoznanie niedożywienia

Istotna jest ocena stanu odżywienia. Celem jest uzyskanie informacji na temat diety i historii choroby, aktualnego stanu klinicznego, danych antropometrycznych oraz danych laboratoryjnych. Ponadto informacji dotyczących oceny fizycznej, a często także informacji funkcjonalnych i ekonomicznych. Oszacowanie zapotrzebowania na składniki odżywcze i zwykle dobranie odpowiedniego planu leczenia (Mueller i in., 2017).

Badania przesiewowe to proces identyfikacji pacjentów, u których można postawić diagnozę żywieniową i odnieść korzyści z oceny odżywiania i interwencji dietetyka. Narzędzia powinny być szybkie, łatwe w użyciu i niezawodne dla pacjentów. Badania przesiewowe mogą być przeprowadzone przez wyszkolonych dietetyków ale też  przeszkolony personel (Skipper i in., 2012).

Pierwsze narzędzie oceniające ryzyko pacjentów będących na oddziale intensywnej terapii (OIOM) to skala ryzyka żywieniowego w stanie krytycznym (ang. The Nutrition Risk in Critically lll – NUTRIC). Skala NUTRIC została opracowana w celu identyfikacji pacjentów w stanie krytycznym, którzy mogliby odnieść korzyści ze wsparcia żywieniowego (Critical Care Nutrition, 2015). 

Zgodnie z wytycznymi klinicznymi Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN) do oceny ryzyka niedożywienia można też wyodrębnić 11 narzędzi przesiewowych oraz dwa zwalidowane narzędzia do diagnozowania niedożywienia (Mueller i in., 2011):

1. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia (ang. Nutritional Risk Screening 2002 – NRS-2002) – ma na celu określenie odżywienie pacjenta oraz ryzyko wystąpienia niedożywienia w warunkach szpitalnych.
2. Ocena ryzyka żywieniowego Birmingham (ang. Birmingham Nutrition Risk Score – BNR) – został opracowany w połowie lat 90. w szpitalu Birmingham Heartlands.
3. Narzędzie do badań przesiewowych niedożywienia (ang. Malnutrition Screening Tool – MST) – łatwy w użyciu, składa się z dwóch pytań. Przeznaczony jest dla wolontariuszy lub personel opiekujący się osobami starszymi. Wykazuje poziom ryzyka niedożywienia (Departament of Health, bdw).
4. Uniwersalne narzędzie do badań przesiewowych niedożywienia (ang. Malnutrition Universal Screening Tool – MUST) – składa się z pięciu etapów. Zostało opracowane przez Grupę Doradczą ds. Niedożywienia Brytyjskiego Stowarzyszenia Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (BAPEN). Stworzony do użytku we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej. Ma na celu identyfikację niedożywionych, zagrożonych niedożywieniem lub otyłych osób dorosłych (BAPEN, 2003).
5. Indeks żywieniowy z Maastricht (ang. Maastricht Index – MI) – Określa pacjenta pod względem niedożywienia przy użyciu wskaźnika żywieniowego.
6. Klasyfikacja ryzyka żywieniowego (ang. Nutrition Risk Classification – NRC) – narzędzie oceniające pacjentów z grupy ryzyka żywieniowego. Może być istotnym narzędziem dla personelu pielęgniarskiego (Kowacewicz i in., 1997)
7. Wskaźnik ryzyka żywieniowego (ang. Nutritional Risk Index – NRI) – wskaźnik, który  przedstawia masę ciała i poziom albumin w surowicy. Wykorzystywany do rozróżniania pacjentów zagrożonych powikłaniami pooperacyjnymi i przewidywania wyniku pooperacyjnego dużych operacji (Chen i in., 2022).
8. Prognostyczny wskaźnik zapalny i żywieniowy (ang. Prognostic Inflammatory and Nutritional Index – PINI) – Ma na celu wykrycie wczesnego początku stanu zapalnego i niedożywienia (Dessi i in., 2009). Stosuje się go też do poprawy diagnostyki i monitorowania pacjentów ze stanem zapalnym lub niedożywieniem pod względem ryzyka zachorowalności i śmiertelności. Szczególnie u osób w stanie krytycznym (Ziegler i in., 2011).
9. Prognostyczny indeks żywieniowy (ang. Prognostic Nutritional Index – PNI) – wiele badań wykazało, że PNI jest wskaźnikiem stanu odżywienia i odporności pacjentów z nowotworem. Jest obliczany na podstawie albumin w surowicy i liczby limfocytów we krwi obwodowej (Hua i in., 2020). 
10. Proste narzędzie do badań przesiewowych niedożywienia (ang. Simple Screening Tool – SST)- narzędzie do identyfikacji potrzeb związanych ze zdrowiem (DukeNUS Medical School, bdw). 
11. Krótki kwestionariusz oceny stanu odżywienia (ang. Short Nutritional Assessment Questionnaire – SNAQ) – narzędzie do określenia stanu odżywienia pacjenta. Szybkie i łatwe narzędzie przesiewowe (Dutch Malnutrition Steering Group, bdw). 

Zwalidowane narzędzia do diagnozowania niedożywienia:

1.  Mini ocena stanu odżywienia (ang. Mini Nutritional Assessment – MNA) – narzędzie do badań przesiewowych i oceny odżywiania. Może identyfikować pacjentów geriatrycznych w wieku 65 lat i starszych, którzy są niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem (MNA, bdw).
2. Subiektywna globalna ocena odżywienia (ang. Subjective Global Nutrition Assessment – SGNA) – skrócona ocena stanu odżywienia. Uważana jest za złoty standard w diagnostyce niedożywienia pediatrycznego w szpitalach. Dietetycy lub inni przeszkoleni specjaliści oceniają wzrost i zmianę masy ciała, spożycie pokarmu, stan funkcjonalny i skład ciała. SGNA jest metodą przyłóżkową i zajmuje około 15 minut (Canadian Malnutrition Task Force, 2022).

Taśma MUAC ( ang. mid upper arm circumference) mierzy obwód środkowy ramienia. Jest to mały przyrząd ze wskaźnikiem, który wskazuje na niedożywienie. Uznano ją za najlepszy wskaźnik antropometryczny w określeniu niedożywienia u dzieci zagrożonych śmiercią. Na podstawie pomiaru można określić masę mięśniową dziecka. Dużo organizacji pozarządowych stosuje ją do diagnozowania niedożywienia i monitorowania leczenia (Rytter i in., 2017).

Objawy, które mogą wskazywać na niedożywienie (National Health Service, bdw):

• niezamierzona utrata masy ciała — od 5% do 10% (lub więcej) w ciągu 3 do 6 miesięcy 
• niska masa ciała — wskaźnik BMI poniżej 18,5
• niechęć do spożywania posiłków i napojów
• zmęczenie i osłabienie
• częste chorowanie i długi powrót do zdrowia
• dzieci: zwolnione lub zatrzymane tempo wzrostu i masy ciała w stosunku do wieku 

Czynniki wpływające na niedożywienie

Od 2019 do 2022 roku liczba niedożywionych osób wzrosła o 150 milionów. Głównie przez zmiany klimatu, konflikty na danym obszarze, z których wynika ok. 75% niedożywienia. Katastrofy i kryzysy humanitarne zakłócają i niszczą źródła utrzymania milionów ludzi, co wpływa też na skrajne ubóstwo (Action Against Hunger, 2022).

Jest wiele czynników, które mogą wpłynąć na niedożywienie. Najczęstsze to długotrwałe choroby. Wpływają one na apetyt, masę ciała i wchłanialność składników odżywczych przez jelita. Jednymi z bardziej przyczyniającymi się do tego to:

• choroba Leśniowskiego-Crohna
• choroby układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie trzustki, choroby zapalne jelit, celiakia, marskość wątroby, zespół złego wchłaniania, choroby pasożytnicze — żywią się składnikami odżywczymi)
• trudność w przełykaniu posiłków (dysfagia)
• izolowanie społeczne wynikające z ograniczonej mobilności lub niskich dochodów
• zaburzenia gryzienia i żucia
• choroby układu oddechowego
• choroby układu sercowo-naczyniowego
• choroby endokrynne (nadczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy)

Choroby to nie jedyne czynniki. Niektóre leki mają działanie wpływające na odczuwanie nudności, utratę apetytu, biegunkę. Może to wpływać na spożywanie mniejszej ilości jedzenia. W tym wartościowego jedzenia bogatego w składniki odżywcze (National Health Service, 2020). Zwraca się uwagę też na czynniki fizyczne i społeczne. Niewyleczone zęby lub niedopasowane protezy wpływają na dyskomfort podczas jedzenia. Niepełnosprawność utrudniająca przygotowywanie sobie posiłków czy też ich spożywanie. Izolacja społeczna, niewystarczająca wiedza na temat gotowania czy prawidłowego żywienia. Ponadto uzależnienie od substancji psychoaktywnych i alkoholu, ubóstwo i ogólnie niskie dochody (National Health Service, 2020).

W Wielkiej Brytanii główną przyczyną niedożywienia u dzieci są długotrwałe choroby:  nowotwory, wrodzone wady serca, mukowiscydoza, porażenie mózgowe. Prowadzą one do utraty apetytu, zaburzeń trawienia, zwiększonego zapotrzebowania organizmu na energię. Dzieci mogą mieć zaburzenia odżywiania, behawioralne i psychologiczne. Przyczynia się to do unikania lub odmawiania posiłków przez dziecko (National Health Service, 2020). 

Czynniki wynikające z hospitalizowania?

W niemieckich szpitalach co czwarty pacjent jest niedożywiony (Pirlich i in., 2006). Wykazano, że w szpitalu 30% przyjętych osób miały objawy niedożywienia. Pobyt w szpitalu sprawił, że u 70% z nich objawy pogłębiły się. Paradoks tej sytuacji wynika z przygotowania do badań tj. głodzenie w czasie wykonywanych badań diagnostycznych, ale też uboga dieta szpitalna czy brak zainteresowania żywieniem ze strony lekarzy. Ponadto stany chorobowe takie jak zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny), zespół złego trawienia i wchłaniania, nowotwory oraz niedożywienie białkowe (Naukowe Koło Żywienia, 2009). Niedożywienie kliniczne ma poważne konsekwencje w trakcie rekonwalescencji. Powrót do zdrowia się wydłuża. Niedożywienie szpitalne można zmniejszyć przez właściwą opiekę żywieniową. W celu wczesnego rozpoznania niedożywienia powinno stosować się ocenę stanu odżywienia u pacjentów (Norman i in., 2008).  

Skutki niedoborowej diety dla organizmu

Najbardziej narażone grupy według WHO to:

• kobiety
• niemowlęta
• dzieci i młodzież
• osoby starsze

Dieta, która dostarcza niewystarczającej ilości energii, prowadzi do różnych zmian fizjologicznych:

• zaburzenia wzrostu
• utrata tkanki mięśniowej, tłuszczowej i trzewnej
• obniżenie podstawowej przemiany materii (PPM) i całkowity wydatek energetyczny (CPM)
• Następują zmiany biochemiczne, metaboliczne i hormonalne (Grover i Looi, 2009). 

Wykonano badania na dorosłych pacjentach przebywających w szpitalu. Wykazano, że niedożywienie wpływa na zwiększone ryzyko odleżyn, zaburzenia w gojeniu się ran, utratę mięśni (Siddique i in. 2017). Ponadto osoby hospitalizowane mają powikłania infekcyjne i większe ryzyko śmiertelności (Mueller i in., 2011). U dorosłych niedożywienie zmniejsza wagę, wydajność i odporność na infekcje (George, Alleyne, 1973).

Niedożywienie może mieć też skutki ukryte, czyli takie, które są zauważalne w dorosłym życiu. Przykładem są badania dotyczące wpływu niedożywienia na schizofrenię. Zauważono, że niedobór składników odżywczych w okresie prenatalnym może wpływać na ryzyko tego schorzenia. Może to być wynikiem wpływu niedoboru na wzrost rozwijającego się mózgu płodu (Susser, Clair, He, 2008).

Niedożywienie, a powrót do zdrowia

Leczenie jest dostosowywane do stopnia niedożywienia oraz ogólnego stanu zdrowia. Zazwyczaj pierwsze zalecenia dotyczą spożywania pełnowartościowych posiłków. Wprowadza się wysokokaloryczne i białkowe produkty. Może być konieczne przyjmowanie przez osobę niedożywioną dodatkowych składników odżywczych tj. napoje lub suplementy odżywcze.

🔎 Meta-analiza Teshome [28] wykazała, że gotowe do spożycia suplementy skuteczniej poprawiają wskaźniki antropometryczne i współczynnik wyzdrowienia u dzieci z umiarkowanym ostrym niedożywieniem w porównaniu z innymi interwencjami dietetycznymi, takimi jak chociażby mieszanka kukurydziano-sojowa Plus Plus..

Rodzinie niedożywionego dziecka zaleca się wsparcie i porady wyjaśniające jego stan (National Health Service, bdw). Niedożywiona osoba może nie być w stanie spożywać posiłków nawet miękkich lub płynnych. W takiej sytuacji zaleca się żywienie pozajelitowe (dożylne) lub dojelitowe (rurka do karmienia wprowadzana przez nos do żołądka lub bezpośrednio do żołądka przez brzuch) (Johns Hopkins Medicine, bdw). 

Podsumowanie

Niedożywienie to stan, który wynika z braku przyjmowania lub wchłaniania składników odżywczych. Wpływa to na m.in. zmniejszenie masy mięśniowej. Prowadzi do zaburzenia funkcji fizycznych i umysłowych. Niedożywienie może mieć cztery formy: wyniszczenie, zahamowanie wzrostu, niedobory mikroelementów i niedowaga. Każda z tych form jest niebezpieczna dla organizmu i prowadzi do jeszcze poważniejszych konsekwencji zdrowotnych. Niedożywienie można też podzielić na ilościowe i jakościowe. Ilościowe, czyli niedobór składników odżywczych wynikające z dostarczania zbyt niskiej liczby spożywanych posiłków. Jakościowe, czyli jest dostęp do żywności, ale wyborem są te bez wartości odżywczych. Problemem może być też szybsze wydalanie mikro- i makroskładników w organizmie niż uzupełnianie. Niedobór białka i kalorii wiąże się z niedożywienie typu marasmus. Natomiast niedobór głównie białka może doprowadzić do niedożywienia typu kwashiorkor.

Niedożywienie dziecka związane jest głównie z niskim wzrostem jak na swój wiek. Chude lub wzdęte, apatyczne, osłabiony układ odpornościowy. Osłabione zmysły tj. wzrok, smak, węch. Niedożywienie może wpływać też na zmiany nastroju czy uczucie niepokoju.

Niedożywienie występuje głównie w krajach rozwijających się (Afryka, Azja), ale też w krajach rozwiniętych. W tych pierwszych wynika głównie z czynników politycznych, środowiskowych i społeczno-ekonomicznych. W krajach rozwiniętych związane jest to głównie z chorobami przewlekłymi. Niedożywienie występuje również w szpitalach. Badanie przesiewowe pacjentów pod kątem ryzyka niedożywienia przy przyjęciu do szpitala i opieka żywieniowa znacznie poprawiłaby sytuację pacjentów z niedożywieniem.

Najczęstsze pytania

Bibliografia: 

1. Action Against Hunger (2022). Pobrane z https://www.actionagainsthunger.org/world-hunger-facts-statistics BAPEN (2003). Malnutrition Universal Screening Tool. Pobrane z https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf
2. Bhutia D. T. (2014). Protein Energy Malnutrition in India: The Plight of Our Under Five Children. Journal of Family Medicine and Primary Care. 3(1), 63-67
3. Canadian Malnutrition Task Force (2022). Subjective global assessment (SGA) – Diagnosing Malnutrition. Pobrane z https://nutritioncareincanada.ca/resources-and-tools/hospital-care-inpac/assessment-sga
4. Chen L. i in. (2022). Nutritional Risk Index Predicts Survival in Patients With Breast Cancer Treated With Neoadjuvant Chemotherapy. Frontiers in nutrition,
5. Critical Care Nutrition (2015). Pobrane z https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric-score
6. Departament of Health (bdw). What is the Malnutrition Screening Tool (MST)?. Pobrane z https://doh.health.tas.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/341824/What_is_the_Malnutrition_Screening_Tool_MST.pdf
7. Dessi M. i in. (2009). The usefulness of the prognostic inflammatory and nutritional index (PINI) in a haemodialysis population. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 19(11), 811-815
8. DukeNUS Medical School (bdw). Simple Segmentation Tool (SST). Pobrane z https://www.duke-nus.edu.sg/hssr/simple-segmentation-tool
9. Dutch Malnutrition Steering Group (bdw). Summary of Screening tools. Pobrane z https://www.fightmalnutrition.eu/toolkits/summary-screening-tools
10. George S. K., Alleyne A. O. (1973). Effects of chronic protein-calorie malnutrition on the kidney. Kidney International. 3(3), 129-141
11. Grover Z., Looi C. E. (2009).  Protein Energy Malnutrition. Pediatric Clinics of North America. 56(6), 1055-1068 https://www.mna-elderly.com/
12. Hua X. i in. (2020). The Value of Prognostic Nutritional Index (PNI) in Predicting Survival and Guiding Radiotherapy of Patients With T1-2N1 Breast Cancer. Frontiers in oncology, 9, 1562
13. Johns Hopkins Medicine (bdw). Malnutrition. Conditions and Diseases. Pobrane z https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/malnutrition
14. Kowacewicz D.C. i in. (1997). Nutrition risk classification: a reproducible and valid tool for nurses. Nutrition in Clinical Practice. 12(1), 20-25
15. Mueller C. i in. (2011). A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. 35(1), 16-24
16. National Health Service (2020). Causes, Malnutrition. Pobrane z https://www.nhs.uk/conditions/malnutrition/causes/
17. National Health Service (bdw). Overview – Malnutrition. Pobrane z  https://www.nhs.uk/conditions/malnutrition/
18. Naukowe Koło Żywienia (2009). Białka. Pobrane z https://web.archive.org/web/20090520065956/http://kn.am.gdynia.pl/nkzc/kz/kz_bialka2.html
19. Norman K. i in. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition. 27(1), 5-15
20. Pirlich M. i in. (2006). The German hospital malnutrition study. Clinical Nutrition. 25(4), 563-572
21. Rytter M. J. i in. (2017). Acute malnutrition in children. Ugeskrift for Laeger. 15:179(20), 877-880
22. Semba R. D. (2016). The rise and fall of protein malnutrition in global health. Annals of nutrition & metabolism. 69(2), 79-88
23. Siddique E. i in. (2017). Malnutrition in the elderly and its effects on bone health – A review. Clinical Nutrition ESPEN. 21, 31-39
24. Skipper A. i in. (2012). Nutrition Screening Tools – An Analysis of the Evidence. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 36(3), 292-298
25. Susser E., Clair D., He L. (2008). Latent Effects of Prenatal Malnutrition on Adult Health – The Example of Schizophrenia. Reducing the Impact of Poverty on Health and Human Development: Scientific Approaches. 1136(1), 185-192
26. World Health Organization (2021). Malnutrition. Pobrane z https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition i https://www.who.int/health-topics/malnutrition#tab=tab_1
27. Ziegler F. i in. (2011). New prognosis inflammatory and nutritional indexes: comparison with the Prognostic Inflammatory and Nutritional Index as reference index. Critical Care. 15(Suppl 1), 498
28. Teshome MS, Lema TB, Abessa TG, Mingels S, Granitzer M, Rameckers E, Verbecque E. Current evidence on the effectiveness of Ready-to-Use Supplementary Foods in children with moderate acute malnutrition: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Sci. 2024 Jan 3;12:e130. doi: 10.1017/jns.2023.114. PMID: 38179261; PMCID: PMC10765019.
29. https://ourworldindata.org/half-child-deaths-linked-malnutrition

• Data pierwotnej publikacji artykułu: 2.12.2022
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 9.09.2024