Choroba kwashiorkor. Objawy, leczenie i różnice względem niedożywienia marasmus

Choroba kwashiorkor bywa określana jako typ niedożywienia, związany z występowaniem obrzęków. Z tego powodu często jest nazywana „oedematous malnutrition”, co dosłownie oznacza niedożywienie obrzękowe. Jednak w klasyfikacji ICD-10, kwashiorkor widnieje jako odrębna jednostka chorobowa o kodzie E40. Na przestrzeni niemal wieku, odkąd schorzenie to zostało po raz pierwszy nazwane i opisane, wielokrotnie zmieniały się teorie dotyczące jego przyczyn oraz leczenia. Do dzisiaj nie mamy pewności co do wywołujących ją czynników oraz skutecznej terapii. W poniższym artykule przedstawiamy jednak podsumowanie aktualnej wiedzy na temat choroby kwashiorkor.

Historia pojęcia i epidemiologia

Statystyki dotyczące samego niedożywienia są alarmujące. Wedle najnowszych raportów UNICEF we współpracy z WHO, 6,7% dzieci poniżej 5. roku życia, jest zagrożonych śmiercią z powodu niedożywienia. Jest to ponad 45 milionów osób na całym świecie. Dodatkowo około 45% zgonów przed 5. rokiem życia jest spowodowanych właśnie niedożywieniem [1]. Jest to ogromny problem współczesnego świata, zwłaszcza w rozwijających się krajach.

Choroba kwashiorkor najczęściej występuje wśród małych dzieci, od 1. do 4. roku życia, w państwach Afryki oraz Ameryki Południowej. Sporo przypadków notowanych jest także w południowej Azji oraz Środkowym Wschodzie [2,3]. Chorzy zdarzają się także w rozwiniętych krajach, takich jak Stany Zjednoczone. Niemniej jednak są to pojedyncze osoby. To schorzenie jest najbardziej charakterystyczne dla ubogich państw afrykańskich. W ciągu wielu lat kwashiorkor w porównaniu do drugiego typu niedożywienia – marasmus – był i wciąż jest, główną przyczyną śmierci wśród dzieci przyjmowanych do szpitala, w niektórych badaniach szacowany nawet na 55% [2].

Wedle aktualnej klasyfikacji ICD-10, choroba kwashiorkor to zespół objawów spowodowanych niedożywieniem. Do najważniejszych zalicza się zahamowanie wzrostu, zmiany w pigmentacji skóry i włosów, obrzęki oraz patologie wątroby (najczęściej stłuszczenie, zwłóknienie oraz martwica). Co ciekawe, nazwa wzięła się od lokalnego afrykańskiego słowa, oznaczającego „wysiedlone dziecko” [4]. Po raz pierwszy wzmianki na temat tej choroby pojawiały się już w XIX wieku. Jednak dopiero w 1933 roku, dr Cicely Williams użyła nazwy „kwashiorkor”, aby opisać „dietozależną chorobę u dzieci, związaną z dietą kukurydzianą” [2]. Kolejne badania na przestrzeni lat umożliwiały lepsze poznanie tego schorzenia oraz jego przyczyn, a także rozróżnianie go od niedożywienia marasmus.

Przyczyny choroby

Przez wiele lat uważano, że choroba kwashiorkor jest spowodowana niedoborami białkowo-kalorycznymi. Taką hipotezę postawiła dr Williams w 1933 roku [2]. Aktualnie jednak wiemy, że teoria ta nie ma odzwierciedlenia w rzeczywistości.

Badania wykazały bowiem, że w diecie dzieci, u których rozwinęło się niedożywienie kwashiorkor, wcale nie było mniej białka, w stosunku do grup kontrolnych. Wart odnotowania jest również fakt, że dzieci te już na samym początku badania charakteryzowały się niższymi, niż normy wskaźnikami waga-wzrost oraz wzrost-wiek. Zatem od początku były bardziej podatne na rozwinięcie choroby [5].

W ciągu kolejnych lat naukowcy przeprowadzali następne badania, mające na celu określenie dokładnej przyczyny kwashiorkor. Na chwilę obecną istnieje kilka teorii dotyczących etiologii tego schorzenia.

Najczęściej przywoływaną i najbardziej prawdopodobną jest ta, która mówi o znacznym stresie oksydacyjnym. Mówi się tu też o braku równowagi w organizmie pomiędzy wolnymi rodnikami a substancjami o charakterze antyoksydacyjnym. Twierdzenie to znajduje oparcie w badaniach krwi chorych dzieci. Wykazują one niskie stężenie glutationu i antyoksydacyjnych witamin i składników mineralnych [2].

W 2005 roku przeprowadzano badania, mające na celu potwierdzenie tej teorii. Przez 20 tygodni dzieci w ośmiu wioskach w Malawi suplementowano mieszanką antyoksydantów. Zawierała ona ryboflawinę (wit. B2), witaminę E, selen oraz N-acetylocysteinę. Grupa kontrolna zaś dostawała placebo. Po 20 tygodniach, w obu grupach około 2-3% dzieci zapadło na chorobę kwashiorkor. Dzieci otrzymujące suplementację antyoksydantami także zachorowały, a w dodatku nie wykazywały mniejszego nasilenia objawów [6]. Stąd wywnioskowano, że wcześniejsze założenia dotyczące stresu oksydacyjnego jako przyczyny są błędne.

Jednak w 2014 roku kolejni naukowcy podjęli próbę udowodnienia teorii związanej z antyoksydantami. Analizowali ponownie rezultaty badań z lat 1989-1991, dotyczące częstotliwości spożycia produktów z różnych grup, przez dzieci ze zdiagnozowaną chorobą kwashiorkor. Jak się okazało, wśród dzieci chorych znacznie niższa była konsumpcja batatów, papai oraz „innych warzyw”. Te produkty charakteryzują się wysoką zawartością beta-karotenu, który wykazuje właściwości antyoksydacyjne. Dodatkowo dowiedziono, że im dłużej osoby badane nie uzupełniały swojej diety o wyżej wymienione produkty, tym bardziej wzrastało wśród nich ryzyko zachorowania [7]. Na chwilę obecną jest to najbardziej aktualne badanie dotyczące dietozależnych przyczyn choroby kwashiorkor.

Kolejną z dość świeżych i podejmowanych współcześnie hipotez jest powiązanie kwashiorkor ze spożyciem aflatoksyn. Jest to rodzaj mykotoksyn, wytwarzanych głównie przez grzyby z rodzaju Aspergillus, które obecne są przede wszystkim w zbożach. Na przestrzeni lat w wielu badaniach wykazano obecność aflatoksyn w wątrobie dzieci z chorobą kwashiorkor.

Dodatkowo ich stężenie było znacznie wyższe niż u dzieci z chorobą marasmus [8]. Aflatoksyny mają udowodnione działanie teratogenne, mutagenne oraz hepatotoksyczne. Niemniej jednak konieczne są kolejne badania, aby udowodnić związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy spożyciem żywności zanieczyszczonej aflatoksynami a zapadnięciem na chorobę kwashiorkor.

Ocena stanu pacjenta i diagnoza

Dzieci z chorobą kwashiorkor wyróżniają się pewnymi cechami charakterystycznymi, które umożliwiają rozpoznanie schorzenia. Już w 1952 roku, WHO wskazało kilka punktów, na podstawie których można było diagnozować tę chorobę i które, mimo upływu czasu, są nadal aktualne. Są to [2,9]:

  • spowolniony wzrost i rozwój w okresie po zakończeniu karmienia piersią,
  • obrzęki,
  • depigmentacja skóry i włosów,
  • niealkoholowe stłuszczenie oraz późniejsza marskość i martwica wątroby,
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwłaszcza biegunki spowodowane zakażeniami bakteryjnymi,
  • znaczna śmiertelność, w przypadku braku odpowiedniego leczenia.

Jednak oprócz oceny antropometrycznej i przedmiotowej, w diagnozie choroby kwashiorkor bardzo istotne są także badania biochemiczne. To one w największym stopniu umożliwiają rozpoznanie niedożywienia. Najistotniejszymi markerami stanu odżywienia są, białka osocza: albuminy, prealbuminy oraz transferyna. Nie stanowią one wprawdzie bezpośredniego wskaźnika.

Jednak poprzez odzwierciedlanie nasilenia procesów zapalnych, mogą wskazywać, który z pacjentów ma predyspozycje do rozwinięcia niedożywienia [10]. Co ciekawe, aktualnie najlepszym wskaźnikiem służącym do monitorowania stanu odżywienia pacjentów są prealbuminy, a nie jak do tej pory albuminy. Czas półtrwania prealbumin wynosi około 2-3 doby, co umożliwia kontrolowanie bieżących zmian stanu chorego. Albuminy pozostają wskaźnikiem prognostycznym ze względu na ich długi czas półtrwania, wynoszący 20 dni [11].

Już wiele lat temu dowiedziono, że u dzieci z chorobą kwashiorkor poziomy albumin, prealbumin oraz transferyny są znacznie obniżone, w stosunku do dzieci bez niedożywienia. Jest to spowodowane uszkodzeniem wątroby, które towarzyszy chorobie. Dodatkowo porównywano wyniki dzieci z niedożywieniem typu kwashiorkor oraz marasmus. W przypadku pierwszej grupy koncentracja ich białek osocza była dużo niższa niż w przypadku grupy z chorobą marasmus [12]. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że dzieci, które zmarły miały dużo niższe poziomy transferyny, niż te, które przeżyły. Natomiast poziomy albumin nie różniły się aż tak bardzo pomiędzy dziećmi, które poniosły śmierć a tymi, które wyszły z choroby [12,13].

Kwashiorkor oraz inne typy niedożywienia powodują obniżoną odporność immunologiczną organizmu. Jak się jednak okazuje, niedożywione dzieci mają prawidłowy poziom białych krwinek oraz limfocytów we krwi. Dodatkowo immunoglobuliny typu IgG oraz IgM także są w normie, IgA zaś są podwyższone. Mechanizm ten jest nie do końca poznany oraz trudny do zrozumienia. Oczywiste jest bowiem, że w przypadku niedożywionych pacjentów, podatność na infekcje jest zwiększona. W przypadku choroby kwashiorkor szczególnie, gdyż jej objawy często są indukowane zakażeniami bakteryjnymi. Niemniej jednak wiele podstawowych czynników immunologicznych we krwi pacjentów pozostaje w normie [14].

Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że w chorobie kwashiorkor upośledzone są fizyczne elementy bariery immunologicznej. Zmniejszona jest produkcja kwasu żołądkowego, a przepuszczalność jelit jest znacznie większa. Dodatkowo w jelitach dzieci z chorobą kwashiorkor istnieje dysbioza, z przewagą bakterii negatywnie wpływających na organizm. Mniej efektywnie zaś działają granulocyty oraz kompleks dopełniacza, gdyż produkcja białek w wątrobie jest upośledzona [2,14]. Jak zatem widać, mimo teoretycznie prawidłowych poziomów białych krwinek, odporność organizmu może być znacznie obniżona. Należy zatem postrzegać to zagadnienie kompleksowo.

Objawy

Jak już zostało kilkukrotnie wspomniane, najbardziej charakterystycznym objawem choroby kwashiorkor są obrzęki. Są one spowodowane hipoalbuminemią, która zawsze towarzyszy temu typowi niedożywienia. Swego czasu teoria dotycząca powiązania między hipoalbuminemią a obrzękami była podważana. Ostatecznie jednak naukowcy dowiedli, że istnieje pomiędzy nimi bezpośredni związek przyczynowo – skutkowy [15].

kwashiorkor objawy
matteoguedia / 123RF

Albuminy są białkami, które w organizmie odpowiadają za regulowanie ciśnienia onkotycznego osocza. Wpływają również na rozmieszczenie płynów w organizmie – w naczyniach oraz przestrzeniach pozanaczyniowych, czyli śródmiąższowych. Obniżone stężenie albumin w surowicy krwi powoduje zatem zaburzenia rozmieszczenia płynów i powstawanie obrzęków. Są one niczym innym jak nadmiarem wody zgromadzonej w przestrzeniach śródmiąższowych [16]. W badaniach wykazano, że wraz ze wzrostem stężenia albumin w surowicy krwi dzieci z chorobą kwashiorkor, malały obrzęki [15].

Kolejny objaw, czyli tłuszczowe nacieczenie komórek wątroby, zostało po raz pierwszy opisane w 1948 r. podczas badania dzieci w ówczesnych Brytyjskich Indiach Zachodnich. W późniejszych latach również potwierdzono tę tezę. Dzieci z chorobą kwashiorkor mają zawsze wysokie poziomy markerów uszkodzenia wątroby, takich jak ALT, czy AST. Dodatkowo obniżone stężenie enzymów trawiennych amylazy i lipazy może także świadczyć o uszkodzeniu trzustki, jako o kolejnym charakterystycznym objawie [2].

Aby poznać przyczyny takiego stanu rzeczy, badacze przeprowadzili eksperyment na modelach zwierzęcych. Dowiedli wówczas, że dieta o niskiej wartości odżywczej i niskiej zawartości białka prowadziła do utraty peroksysomów wątrobowych oraz upośledzenia funkcji wątrobowych mitochondriów. To te dwa organella komórkowe odgrywają kluczową rolę w wielu procesach mających miejsce w wątrobie. Ich dysfunkcja może prowadzić nawet do uszkodzenia organu [17]. Chociaż konieczne są kolejne badania, jest to bardzo istotne odkrycie, które umożliwia sprecyzowanie kierunku, w jakim należy podążać, poszukując bardziej skutecznego leczenia.

Charakterystyczna dla choroby kwashiorkor jest również dermatoza oraz związana z tym depigmentacja skóry. Do tej pory nie jest poznana przyczyna, jaka leży u podłoża tego objawu. Początkowo na ciele chorych dzieci pojawiają się niewielkie czarne łatki w okolicach kostek, kolan, łokci i nadgarstków. Następnie zajmują one coraz większą powierzchnię, rozprzestrzeniając się na nogi oraz przedramiona. Po kilku dniach zaś dojrzewają i zaczynają odrywać się od ciała, pozostawiając rozjaśnione plamy w miejscach, w których się znajdowały. Z tego powodu depigmentacja w chorobie kwashiorkor porównywana jest do łuszczącej się farby emaliowej. Co istotne, w kilku badaniach wykazano, że wystąpienie tego objawu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmierci w wyniku niedożywienia [18].

Od pewnego czasu większą uwagę zwraca się również na zjawisko dysbiozy jelitowej, związanej z chorobą kwashiorkor. Przede wszystkim, zmniejszona jest różnorodność gatunków bakterii komensalnych, zamieszkujących jelito grube, szczególnie tych anaerobowych. Dodatkowo zwiększona jest ilość gatunków z rodzaju Preoteobacteria oraz Fusobacterium, z których zdecydowana większość stanowi bakterie patogenne. Szczególnie charakterystyczne są gatunki Klebsiella spp., Salmonella enterica, Escherichia coli, czy też Enterobacter cloacae. Obecność tych patogennych bakterii może być związana z innymi objawami oraz zaburzeniami metabolicznymi, które pojawiają się w toku choroby, a nawet wiele lat po wyzdrowieniu [2].

Co ciekawe, naukowcy postanowili sprawdzić, jak dalece istotny jest mikrobiom jelitowy w rozwoju oraz przebiegu choroby kwashiorkor. Wyizolowali bakterie jelitowe od malawijskich bliźniąt. Mikrobiom dzieci, które w przebiegu badania rozwinęły ten typ niedożywienia, przeszczepili myszom, a następnie zaczęli karmić je tradycyjną dietą malawijską. Co ciekawe, po 3 tygodniach, u tych myszy zaobserwowano znaczny spadek masy ciała, w porównaniu z grupą kontrolną, której przeszczepiono mikrobiom dzieci zdrowych. Dodatkowo u myszy stwierdzono zaburzenia metabolizmu węglowodanów oraz aminokwasów. Było to rezultatem połączenia dwóch czynników – malawijskiej diety oraz choroby kwashiorkor [19]. Jak zatem widać, dysbioza jelitowa może być kluczowym czynnikiem w występowaniu choroby. Nie do końca jednak wiadomo jeszcze, czy jest ona jednym z objawów, czy też jedną z przyczyn.

Leczenie

Choroba kwashiorkor oraz niedożywienie ogółem jest przyczyną prawie połowy przedwczesnych śmierci pośród dzieci. Dodatkowo choroba ta wiąże się z wieloma powikłaniami. Jednak jeśli chorzy zostaną poddani odpowiedniemu leczeniu, ich szanse na przeżycie i wyzdrowienie są bardzo wysokie. Aktualnie chorobę kwashiorkor zaleca się leczyć zgodnie z wytycznymi WHO [15].

Ostatnie wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia pochodzą z 2013 roku. Zgodnie z nimi, leczenie niedożywienia powinno odbywać się w podobny sposób, niezależnie od tego, czy jest to typ marasmus, czy kwashiorkor. Po pierwsze należy ocenić ogólny stan pacjenta. Od tego zależy, czy terapia żywieniowa ma być prowadzona ambulatoryjnie, czy w szpitalu.

Dzieci, które są w ogólnie dobrym stanie zdrowia oraz przechodzą pozytywnie test apetytu, mogą być leczone w sposób ambulatoryjny. Natomiast dzieci z obrzękami, bez apetytu i w ciężkim stanie fizycznym, powinny mieć terapię prowadzoną w szpitalu. Oddziały szpitalne muszą być zaopatrzone w aparaturę, która umożliwi żywienie dziecka całą dobę oraz dokonywanie odpowiednich pomiarów antropometrycznych [20].

Najważniejsza w leczeniu choroby kwashiorkor jest odpowiednia dietoterapia, mająca na celu odżywienie organizmu dziecka. W tym celu używane są gotowe mieszanki RUTF (ready-to-use therapeutic food). Są one produkowane na bazie pasty z orzeszków ziemnych i mleka, która jest wzbogacana w mikroelementy. Jest to produkt, który ze względu na swoją konsystencję może być bezpiecznie spożywany przez dzieci od 6. miesiąca życia. Dodatkową zaletą RUTF jest brak zawartości wody, dzięki czemu mieszanka ta nie jest narażona na ewentualny rozwój drobnoustrojów i psucie się [21].

Wedle wytycznych WHO, leczenie dzieci z niedożywieniem, powinno obejmować 10 kroków. Są one uszeregowane w kolejności od najpilniejszego do najmniej pilnego. W ciągu pierwszych dwóch dni należy zająć się wyrównaniem hipoglikemii, hipotermii i odwodnienia. Jednocześnie trzeba rozpocząć uzupełnianie niedoborów elektrolitów, leczenie infekcji oraz uzupełnianie niedoborów mikroelementów, z wyjątkiem żelaza. Suplementację żelazem włącza się dopiero około 2 tygodnia rehabilitacji [20].

Od pierwszego dnia leczenia należy również rozpocząć odżywianie mieszankami RUTF. Należy je kontynuować przez kolejne tygodnie, aż do osiągnięcia przez dziecko odpowiednich parametrów antropometrycznych. Początkowo jednak proces odżywiania powinien być prowadzony stopniowo. Przez pierwszy tydzień nie powinno się przekraczać dobowej podaży 100 kcal/kg masy ciała. Następnie należy przejść na odżywianie podtrzymujące, najczęściej już w postaci leczenia ambulatoryjnego. Wówczas podaż kaloryczna może sięgać nawet 150-220 kcal/kg masy ciała na dobę [20,21].

Choroba kwashiorkor bardzo często wiąże się z zakażeniami bakteryjnymi oraz dysbiozą z nadmiernym rozplemem patogennych bakterii. Z tego względu oprócz terapii żywieniowej, równie istotne jest leczenie antybiotykami. Jak wykazały badania, najskuteczniejszymi lekami są te z grupy cefalosporyn, gdyż na lekki innych generacji bakterie wykształciły oporność. Dzieci, które oprócz terapii żywieniowej otrzymywały także antybiotykoterapię, charakteryzowały się znacznie mniejszym współczynnikiem śmiertelności. Dodatkowo szybciej zdrowiały i przybierały na wadze, w porównaniu z dziećmi, które nie były leczone antybiotykami [2].

Podejmowano również próby zbadania potencjalnie korzystnego wpływu lokalnych roślin bogatych w antyoksydanty na leczenie choroby kwashiorkor. Oceniano korelację pomiędzy spożyciem produktów z wysokim współczynnikiem ORAC (oxygen radical absorbance capacity – zdolność pochłaniania reaktywnych form tlenu przez przeciwutleniacze) a poziomem TNFα. Jest to czynnik martwicy nowotworów, czyli jeden z markerów zapalenia, którego poziom jest podwyższony w chorobie kwashiorkor. Niektóre rośliny, takie jak amarantus oraz bazylia, wykazywały działanie obniżające stężenie TNFα. Są to obiecujące rezultaty. Nie mniej jednak konieczne są dalsze badania w tej kwestii, aby możliwe było sformułowanie ogólnych zaleceń powiązanych z roślinami o potencjale antyoksydacyjnym [22].

Na chwilę obecną nie ma jednej terapii niedożywienia kwashiorkor, która charakteryzowałaby się wysoką skutecznością. Jest to związane z tym, że nadal nie do końca poznane są przyczyny tej choroby. Najlepiej sprawdza się kompleksowe podejście, opierające się na terapii żywieniowej w połączeniu z antybiotykoterapią. 

Kwashiorkor a marasmus

Obie choroby są do siebie porównywane, gdyż stanowią dwa główne typy niedożywienia. I chociaż ich leczenie w większości opiera się na tym samym, każda z chorób ma zupełnie inny obraz kliniczny.

Choroba marasmus jest kojarzona z typowym obrazem niedożywienia. O ile kwashiorkor okazuje się mieć znacznie bardziej złożone i nie do końca poznane przyczyny, marasmus z pewnością jest konsekwencją źle zbilansowanej i niedoborowej diety. Niedostateczna podaż energii oraz składników odżywczych objawia się wyniszczeniem, znaczną utratą podskórnej tkanki tłuszczowej oraz rozpadem tkanki mięśniowej, a także atrofią większości organów wewnętrznych

Wart odnotowania jest również fakt, że kwashiorkor często wiąże się z infekcjami bakteryjnymi. Z kolei dzieci z chorobą marasmus najczęściej są również zarażone wirusem HIV, co jest praktycznie niespotykane wśród dzieci z kwashiorkor. Mimo wszystko, typ marasmus wiąże się z niższą śmiertelnością niż niedożywienie obrzękowe. U ozdrowieńców wieloletnimi powikłaniami są upośledzone funkcje umysłowe, występujące równie często u obu typów. Z kolei problemy z funkcjami motorycznymi występują znacznie częściej w przypadku kwashiorkor.

Leczenie żywieniowe wygląda bardzo podobnie w obu typach. Jedyną różnicą jest brak poprawy w wyniku stosowania antybiotyków u dzieci z chorobą marasmus, ze względu na brak dysbiozy. Z tego powodu antybiotykoterapię stosuje się w praktyce klinicznej głównie u pacjentów z kwashiorkor [2].

Podsumowanie

Choroba kwashiorkor stanowi aktualnie bardzo duży światowy problem zdrowotny. Występuje ona zarówno w krajach rozwijających się, jak i rozwiniętych, choć w tych pierwszych znacznie częściej. Mimo upływu prawie 100 lat odkąd została po raz pierwszy opisana, jej przyczyny nadal nie są do końca poznane. Z tego powodu bardzo dużym wyzwaniem jest jej leczenie oraz prewencja.

Na chwilę obecną najbardziej prawdopodobną przyczyną jest niewłaściwa dieta związana z niedoborem antyoksydantów. Znaczną rolę odgrywają także nieprawidłowości w mikrobiocie jelitowej. Nadal potrzebne są dobrej jakości badania, które umożliwią zmodyfikowanie obecnych zaleceń i wprowadzenie jeszcze skuteczniejszej terapii.

Bibliografia:

  1. United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Health Organization, International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank (2021). Levels and trends in child malnutrition: key findings of the 2021 edition of the joint child malnutrition estimates. New York: United Nations Children’s Fund.
  2. Pham, T.P.T., Alou, M.T., Golden, M.H., Million, M., Raoult, D. (2021). Difference between kwashiorkor and marasmus: Comparative meta-analysis of pathogenic characteristics and implications for treatment. Microbial Pathogenesis, 150, 104702.
  3. Ramacahndran, P. (2012). kwashiorkor. Indian Journal of Medical Research, 136(1), 108.
  4. World Health Organization (2008). International Classification of Diseases ICD-10. Geneva: World Health Organization.
  5. Lin, C.A. i in. (2007). A Prospective Assessment of Food and Nutrient Intake in a Population of Malawian Children at Risk for kwashiorkor. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 44(4), 487-493.
  6. Ciliberto, H. i in. (2005). Antioxidant supplementation for the prevention of kwashiorkor in Malawian children: randomised, double blind, placebo controlled trial. British Medical Journal, 330(7500), 1109.
  7. Kismul, H., Van den Broeck, J., Lunde, T.M. (2014). Diet and kwashiorkor: a prospective study from rural DR Congo. PeerJ Life &Environment, 2, e350.
  8. Soriano, J.M., Rubini, A., Morales-Suarez-Varela, M., Merino-Torres, J.F., Silvestre, D. (2020). Aflatoxins in organs and biological simples from children affected by kwashiorkor, marasmus and marasmic-kwashiorkor: A scoping review. Toxicon, 185, 174-183.
  9. World Health Organization (1952). kwashiorkor In Africa. Monograph series. Geneva: World Health Organization.
  10. Fuhrman, M.P., Charney, P., Mueller, C.M. (2004). Hepatic proteins and nutrition assessment. Journal of the American Dietetic Association, 104(8), 1258-1264.
  11. Keller, U. (2019). Nutritional Laboratory Markers in Malnutrition. Journal of Clinical Medicine, 8(6), 775.
  12. Reeds, P., Laditan, A. (1976). Serum albumin and transferrin in protein-energy malnutrition: Their use in the assessment of marginal undernutrition and the prognosis of severe undernutrition. British Journal of Nutrition,36(2), 255-263.
  13. McFarlane, H. i in. (1970). Immunity, Transferrin, and Survival in kwashiorkor. British Medical Journal, 4(5730), 268-270.
  14. Rytter, M.J.H., Kolte, L., Briend, A., Friis H., Christensen, V.B. (2014). The Immune System in Children with Malnutrition – A Systematic Review. PLoS One, 9(8), e105017.
  15. Coulthard, M.G. (2014). Oedema in kwashiorkor is caused by hypoalbuminaemia. Pediatrics and International Child Health 35(2), 83-89.
  16. Fanali, G. i in. (2012). Human serum albumin: from bench to bedside. Molecular Aspects of Medicine, 33(3), 209-290.
  17. Van Zutphen, T. i in. (2016). Malnutrition-associated liver steatosis and ATP depletion is caused by peroxisomal and mitochondrial dysfunction. Journal of Hepatology, 65, 1198-1208.
  18. Heilskov, S. i in. (2014). Dermatosis in children with oedematous malnutrition (kwashiorkor): a review of the literature. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology, 28(8), 995-1001.
  19. Smith, M.I. i in. (2013). Gut Microbiomes of Malawian Twin Pairs Discordant for kwashiorkor. Science, 339(6119), 548-554.
  20. World Health Organization (2013). Hospital care for children. Second edition. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Geneva: WHO.
  21. World Health Organization, World Food Programme, United Nations System Standing Committee on Nutrition, United Nations Children’s Fund (2007). Community-Based Management of Severe Acute Malnutrition. A Joint Statement by WHO, WFP, UN System and UNICEF. Geneva: WHO.
  22. Tufts, H.R., Harris, C.S., Bukania, Z.N., Johns, T. (2015). Antioxidant and Anti-Inflammatory Activities of Kenyan Leafy Green Vegetables, Wild Fruits, and Medicinal Plants with Potential Relevance for kwashiorkor. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 807158.