Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa — diagnostyka, leczenie, rola dietetyka

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa to choroba, która objawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży. Charakteryzuje się świądem skóry oraz podwyższonym poziomem aminotransferaz i kwasów żółciowych. Zazwyczaj choroba ustępuje zaraz po porodzie, jednakże może prowadzić do komplikacji okołoporodowych. Istnieje również ryzyko nawrotu choroby w kolejnej ciąży [1].

Dieta w cholestazie ciężarnych pełni bardzo ważną funkcję. Rolą dietetyka jest dostosowanie wszystkich niezbędnych składników pokarmowych. Jest to kluczowe dla matki oraz rozwijającego się płodu. Dietetyk przeprowadza również edukację żywieniową pacjentki ze szczególnym uwzględnieniem zaleceń dotyczących żywienia w cholestazie ciążowej. 

Jak częsty jest to problem?

Częstość występowania cholestazy ciążowej w Polsce waha się w granicach 1-4% ciąż. Zwrócono jednak uwagę, iż zachorowalność w bardzo dużej mierze zależy od położenia geograficznego oraz pochodzenia.

Najwyższy wskaźnik zachorowań występuje wśród rdzennych mieszkańców Andów. Szacuje się go na poziomie do 25% [1]. Cholestaza ciężarnych występuje częściej w miesiącach zimowych w Finlandii, Szwecji, Chile i Portugalii. Wyższa częstotliwość występuje również w ciąży mnogiej oraz po zabiegach in vitro.

W jednym z badań zasugerowano również, że choroba ta jest powszechniejsza u kobiet w wieku powyżej 35 lat [2]. Ryzyko wzrasta również, gdy w wywiadzie pacjentki odnotowana została cholestaza w poprzednich ciążach, choroba wątroby czy WZW typu C [3]. Istnieją również doniesienia, które wskazują na współistnienie cholestazy ciążowej z innymi zaburzeniami ciążowymi. Wśród nich wyróżnić możemy np. stan przedrzucawkowy czy cukrzycę ciężarnych.

Przyczyny cholestazy ciążowej

Etiologia cholestazy ciążowej uważana jest za wieloczynnikową i skomplikowaną. Wskazuje się jednak, iż dużą rolę odgrywać mogą:

• Czynniki genetyczne — choroba często obserwowana rodzinnie, może nawracać w kolejnych ciążach [3],
• Czynniki hormonalne — wpływ wysokiego poziomu estrogenów [3],
• Czynniki środowiskowe — wpływ niedoborów selenu i witaminy D [1, 3].

Objawy i rozpoznanie

Objawy kliniczne

Pierwszym charakterystycznym objawem wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych jest świąd. W większości przypadków pojawia się w trzecim trymestrze. Najczęściej dotyczy dłoni i stóp, jednakże może obejmować wszystkie części ciała. Świąd zazwyczaj nasila się w nocy. Innymi, rzadziej występującymi objawami są np. bóle brzucha, nudności, wymioty, łagodna żółtaczka. Pojawić może się również biegunka tłuszczowa, która jest wynikiem zaburzeń wchłaniania. Konsekwencją tego mogą być niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy K. Sytuacja ta może skutkować wydłużeniem czasu protrombinowego i wystąpieniem krwawień okołoporodowych [1].

Markery biochemiczne

Obok objawów klinicznych pomocną rolę w postawieniu diagnozy pełnią również badania biochemiczne. Wśród nich  wyróżnić możemy:

• Podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy ≥11 µmol/L. Wskaźnik ten jest najbardziej miarodajny. Przy stężeniach >40 µmol/L rośnie ryzyko powikłań w rozwoju płodu [4],
• Podwyższona aktywność aminotransferaz, w szczególności aminotransferazy alaninowej (ALT) [1],
• Podwyższone stężenie bilirubiny. Wskaźnik ten jednak u większości chorych jest prawidłowy [2].

W niektórych przypadkach zaburzony może być również lipidogram oraz tolerancja glukozy. Odnotowano również wydłużenie czasu protrombinowego, czyli wskaźnika krzepnięcia krwi.

Leczenie

Obecnie najskuteczniejszym sposobem leczenia cholestazy ciężarnych jest podawanie kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Kwas ten przynosi najlepsze efekty m.in. w łagodzeniu świądu czy poprawie wyników badań biochemicznych [5]. S-Adenozylometionina jest mniej skuteczna niż UDCA. Jej zastosowanie można rozważyć w przypadku słabej odpowiedzi na leczenie UDCA. W takiej sytuacji zaleca się połączenie tych dwóch leków [4].

Rzadziej stosowanym lekiem jest np. deksametazon, który przyczynia się do zmniejszenia stężenia estrogenów.

Niekiedy podaje się również cholestyraminę, która niestety może zakłócać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach [6]. Poza tym stosowane są również inne leki.

Uzasadnione wydaje się także podawanie witaminy K. Argumentuje się to potrzebą uzupełnienia jej niedoboru spowodowanego chorobą, przyjmowanymi lekami lub ograniczeniami dietetycznymi [7].

Choroba u płodu

Cholestaza ciężarnych może prowadzić do niekorzystnych konsekwencji u płodu. Kwasy żółciowe matki mają zdolność do gromadzenia się w organizmie płodu. Sytuacja ta może doprowadzić do poważnych komplikacji. Wśród nich wyróżniamy między innymi poród przedwczesny czy zabarwienie płynu owodniowego smółką. Schorzenie to zwiększa również ryzyko nagłej śmierci wewnątrzmacicznej. Ryzyko śmierci płodu rośnie wraz ze wzrostem stężenia kwasów żółciowych, w szczególności przekraczających 100 μmoli/L [3]. Szwedzkie badanie wykazało jednak, że nie ma zwiększonego ryzyka dla płodu w sytuacji, gdy poziom kwasów żółciowych w surowicy matki nie przekracza 40 μmoli/L.

Dieta w cholestazie ciążowej

Dieta lekkostrawna

W przypadku postawienia diagnozy cholestazy ciążowej kluczowa powinna być zmiana nawyków żywieniowych. Zalecana jest dieta lekkostrawna z ograniczeniem tłuszczów [7]. Ważne dla rozwijającego się płodu jest również dostarczenie wszystkich niezbędnych składników pokarmowych. 

Dieta łatwostrawna to dieta uboga w błonnik pokarmowy. Aby go ograniczyć, należy m.in. spożywać oczyszczone zboża. W praktyce oznacza to wybór np. mąki pszennej zamiast pełnoziarnistej czy chleba pszennego zamiast żytniego. Aby zmniejszyć ilość błonnika w diecie, pomocne może być dodatkowo obieranie owoców i warzyw ze skórek. Wskazane jest miksowanie, przecieranie czy wydłużanie obróbki termicznej, np. gotowania. Niedozwolone jest smażenie, wędzenie, spożywanie pokarmów tłustych, wzdymających czy ostrych [8].

Dieta ubogotłuszczowa

Zalecane jest także ograniczenie ilości tłuszczu w diecie. W szczególności należy zwrócić uwagę na zmniejszenie udziału nasyconych kwasów tłuszczowych. Ich źródłem jest m.in. czerwone mięso, boczek, smalec, masło. Zawierają je także olej kokosowy oraz palmowy, sery, np. ser żółty, pełnotłusty nabiał, tłusty twaróg, śmietana. Bogate w tłuszcz są również desery, np. ciasta, ciastka, czekolada oraz produkty wysokoprzetworzone [8].

Żywność bogata w witaminy A, D, E i K

Ze względu na ograniczenie spożycia tłuszczu z dietą oraz możliwą obecnością biegunki tłuszczowej należy dostarczać z dietą odpowiednią ilość witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

W szczególności pacjentki powinny zwracać uwagę na produkty, które są źródłami witaminy K. Są to przede wszystkim ciemnozielone warzywa liściaste: szpinak, sałata, jarmuż. Bogatym źródłem są również warzywa kapustne: brokuł, brukselka, kapusta włoska. 

Podsumowanie

Cholestaza ciężarnych jest schorzeniem, w którym odpowiednie żywienie matki odgrywa kluczową rolę. Przyczynia się ono do uregulowania pracy wątroby oraz minimalizuje ryzyko wystąpienia komplikacji. Z tego względu bardzo ważna może być konsultacja z dietetykiem. Przeprowadzi on edukację żywieniową, przygotuje zalecenia oraz skomponuje dietę bogatą we wszystkie niezbędne składniki pokarmowe.

Bibliografia:

1. J. Piechota and W. Jelski, “Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature,” J. Clin. Med., vol. 9, no. 5, p. 1361, May 2020, doi: 10.3390/JCM9051361.
2. V. Geenes and C. Williamson, “Intrahepatic cholestasis of pregnancy,” World J. Gastroenterol., vol. 15, no. 17, p. 2049, May 2009, doi: 10.3748/WJG.15.2049.
3. L. S. Pillarisetty and A. Sharma, “Pregnancy Intrahepatic Cholestasis,” StatPearls, Jun. 2021, Accessed: Aug. 30, 2021. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551503/.
4. E. A. for the S. of the Liver, “EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases,” J. Hepatol., vol. 51, no. 2, pp. 237–267, Aug. 2009, doi: 10.1016/J.JHEP.2009.04.009.
5. T. Pusl and U. Beuers, “Intrahepatic cholestasis of pregnancy,” Orphanet J. Rare Dis., vol. 2, no. 1, p. 26, 2007, doi: 10.1186/1750-1172-2-26.
6. K. F. Walker, L. C. Chappell, W. M. Hague, P. Middleton, and J. G. Thornton, “Pharmacological interventions for treating intrahepatic cholestasis of pregnancy,” Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2020, no. 7, Jul. 2020, doi: 10.1002/14651858.CD000493.PUB3.
7. B. Leszczyńska-gorzelak, “Rekomendacje Zespolu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczace postepowania w wewnatrzwatrobowej cholestazie ciezarnych,” Ginekol. Pol., vol. 83, no. 9, pp. 713–717, 2012.
8. D. Szostak-Węgierek and Wydawnictwo Lekarskie PZWL., “Żywienie w czasie ciąży i karmienia piersią,” 2021.