Wskaźnik Dietary Inflammatory Index a ryzyko chorób cywilizacyjnych

Przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu jest obserwowany w wielu chorobach cywilizacyjnych, takich jak: otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2, NAFLD, insulinooporność, choroby sercowo-naczyniowe, miażdżyca, nowotwory dietozależne czy zaburzenia depresyjne. Do jego powstawania przyczynia się wiele czynników środowiskowych i predyspozycje genetyczne, a także styl życia człowieka (stres, nadużywanie leków, zbyt mała ilość snu czy brak aktywności fizycznej), w tym przede wszystkim dieta [1]. Z tego względu badacze poświęcili swą uwagę zbadaniu, jaki potencjał zapalny niesie ze sobą spożywana przez nas żywność i jaki ma ona wpływ na ryzyko występowania chorób.

Dieta a stan zapalny

Wykazano, że dieta jest ważnym moderatorem zapalenia, a niektóre pokarmy oraz składniki odżywcze i bioaktywne pożywienia są zdolne do wywoływania efektów immunomodulujących. Dowody wskazują, że konsumpcja warzyw i owoców, ziół i przypraw, błonnika, magnezu, n-3 PUFA, MUFA, flawonoidów i karotenoidów z pożywienia wiąże się ze zmniejszonym stężeniem markerów zapalnych w surowicy. Z drugiej strony SFA, TFA, węglowodany o wysokim IG i wysoki stosunek n-6 do n-3 są powiązane ze zwiększonym poziomem stanu zapalnego [1].

Zasadnym wydaje się więc ocena potencjału zapalnego diety w celu prewencji chorób cywilizacyjnych. Chcąc tego dokonać, badacze opracowali wskaźnik DII – Dietary Inflammatory Index, który charakteryzuje indywidualną dietę badanego na kontinuum od maksymalnie przeciwzapalnej do maksymalnie prozapalnej.

Czym jest wskaźnik DII – Dietary Inflammatory Index?

Wskaźnik DII jest stosunkowo nowym narzędziem pozwalającym na całościową ocenę diety pod względem jej potencjału zapalnego. Jego podstawy zostały opracowane przez zespół Cavicchia i wsp., ale w metodologii naukowej wykorzystywany jest zmodyfikowany algorytm Shivappa i wsp. [2]. DII był zaprojektowany a priori na podstawie piśmiennictwa naukowego zebranego do końca 2010 roku, dotyczącego wpływu diety na stan zapalny. Kwalifikujące się artykuły były oceniane w zależności od tego, czy dany parametr diety zwiększał (+1), zmniejszał (-1) lub nie miał (0) wpływu na sześć biomarkerów stanu zapalnego: IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α i CRP. Artykuły te były także rangowane w zależności od rodzaju badania: na liniach komórkowych, na modelu zwierzęcym, na ludziach.

W trakcie wyszukiwania zindentyfikowano 45 składników żywności o działaniu pro- i przeciwzapalnym. Składowe diety uwzględniane przy obliczaniu DII obejmowały: alkohol, witaminy: B12, B6, B3, B2, B1, A, C, D, E, beta-karoten, makroskładniki: węglowodany, tłuszcz, białko, cholesterol, energia, błonnik, składniki mineralne: Fe, Mg, Se, Zn, rodzaj kwasów tłuszczowych: MUFA, PUFA, SFA, trans-FA, n-3 KT, n-6 KT, wybrane składniki bioaktywne oraz zioła i przyprawy: eugenol (goździki), kofeina, czosnek, imbir, cebula, szafran, kurkuma, czarna/zielona herbata, flawonoidy, pieprz, tymianek/oregano oraz rozmaryn. Większość z wymienionych wykazuje wpływ przeciwzapalny, a do prozapalnych składników zaliczono: witaminę B12, węglowodany, cholesterol, energię, tłuszcz ogółem, nasycone kwasy tłuszczowe, tłuszcze trans, białko i żelazo. Na podstawie zebranych danych wynik DII dla diety maksymalnie prozapalnej wyniósł +7,98, maksymalny wskaźnik DII przeciwzapalny wyniósł -8,87.

Do obliczania DII wykorzystywane jest nie tylko średnie spożycie wyselekcjonowanych produktów i składników żywności przez pacjenta (oceniane na podstawie kwestionariusza FFQ, wywiadu 24-h lub danych uzyskanych z metodą zapisu) i ich całkowity efekt pro- i antyzapalny, ale także jest korelowane o światowe dzienne średnie spożycie produktów/składników żywności wpływających na stan zapalny [2].

Zalety i ograniczenia wskaźnika DII

Wskaźnik DII może być wykorzystywany w różnych badaniach obserwacyjnych m.in. w prospektywnych badaniach kohortowych, badaniach przekrojowych oraz kliniczno-kontrolnych, które oceniają korelację wskaźnika DII z parametrami zapalnymi i metabolicznymi oraz ryzykiem rozwoju różnych chorób cywilizacyjnych. Kolejną zaletą tej metody jest jej bezinwazyjność – do oceny potencjału zapalnego diety nie potrzeba badań biochemicznych stanu zapalnego u danego pacjenta, wystarczy jedynie oszacowanie wskaźnika DII, który ściśle koreluje z markerami stanu zapalnego.

Wskaźnik ten bierze pod uwagę całościową ocenę diety pod względem potencjału zapalnego, jednak nie uwzględnia on synergistycznych i antagonistycznych interakcji pomiędzy składnikami żywności. Niektóre badania, na podstawie których stworzono DII, to eksperymenty prowadzone na zwierzętach lub hodowlach komórkowych, a więc mogą nie mieć bezpośredniego przełożenia do stanu zapalnego u ludzi. Ponadto w pierwszym etapie tworzenia DII, w niektórych przypadkach, gdy składnik diety wykazywał zróżnicowane działanie zapalne (a więc nie było możliwe jednoznaczne skategoryzowanie artykułu pod względem opisywanego działania pro-/antyzapalnego), uwzględniany był efekt średni, co może być źródłem pewnych niedoszacowań. Mimo tych ograniczeń, wskaźnik DII jest na moment obecny, jednym z najlepszych metod oceny potencjału zapalnego diety [2].

Korelacja wskaźnika DII z markerami stanu zapalnego w badaniach populacyjnych

Badania potwierdzają użyteczność wskaźnika DII w ocenie potencjału zapalnego diety. Koreluje on ze stężeniem markerów zapalnych (m.in. IL-6, CRP) w surowicy krwi. Dodatkowo wykazano także, że DII ma dodatni związek ze stężeniem homocysteiny we krwi. Wyniki te świadczą o wysokiej możliwości przewidywania stanu zapalnego i związanego z nim ryzykiem chorób przewlekłych na podstawie tylko oszacowanego wskaźnika DII [3,4].

W badaniu przekrojowym HELENA, przeprowadzonym w grupie nastolatków na podstawie wywiadów 24 godzinnych obliczono wskaźniki DII w przeliczeniu na 1000 kcal. Wykazano, że dieta prozapalna (o wyższych wskaźnikach DII) była istotnie związana ze zwiększonym poziomem różnych markerów zapalenia: TNF-α, IL-1, 2, IFN-γ i cząsteczki adhezyjnej komórek naczyniowych. Wyniki te potwierdzają, że dieta w kontekście całościowym odgrywa ważną rolę w modyfikowaniu stanu zapalnego u nastolatków [5].

Także w dużej grupie kobiet po menopuzie (badanie Women’s Health Initiative Observational Study) stwierdzono zależność między wartością wskaźnika DII a markerami stanu zapalnego w surowicy krwi. W tym przypadku DII oszacowano na podstawie kwestionariusza częstotliwościowego spożycia żywności FFQ. Porównując najwyższy z najniższym kwintylem wartości wskaźnika DII stwierdzono znaczące wyższe stężenia markerów zapalnych, takich jak: IL-6, TNF-α i hs-CRP oraz ogólny wynik stanu zapalnego (łączący wszystkie biomarkery) u osób stosujących dietę prozapalną. Trafność konstrukcyjna DII wskazuje na jego przydatność do oceny zapalnego potencjału diety i do rozszerzenia jej zastosowania o powiązania z powszechnymi chorobami przewlekłymi w przyszłych badaniach [6].

Wskaźnik DII a inne wskaźniki prozdrowotne diety

Co ciekawe, w badaniu przeprowadzonym wśród młodych dorosłych wykazano korelację między wskaźnikiem DII a innymi wskaźnikami oceniającymi prozdrowotność diety, takimi jak: indeks DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension Index), Healthy Eating Index-2010 (HEI-2010) oraz Alternative Healthy Eating Index (AHEI). Zaobserwowano, że wraz ze wzrostem DII (w kierunku diety prozapalnej) wartości wskaźników dietetycznych AHEI, HEI-2010 i DASH spadały, tzn. ich diety stawały się bardziej niezdrowe [7].

Dieta śródziemnomorska – najbardziej przeciwzapalna z diet

Tradycyjny śródziemnomorski wzór diety charakteryzuje się wysokim stosunkiem tłuszczów jednonienasyconych (MUFA) do nasyconych (SFA) oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) ω-3 do ω-6 oraz obfituje w świeże owoce, warzywa, rośliny strączkowe i pełne zboża, wykazał działanie przeciwzapalne w porównaniu z typowymi zachodnimi modelami żywieniowymi w Ameryce Północnej i Europie w większości badań obserwacyjnych i interwencyjnych. Z tego względu dieta śródziemnomorska może stać się dietą z wyboru w celu zmniejszenia przewlekłego zapalenia w praktyce klinicznej leczenia i prewencji chorób cywilizacyjnych [1].

Związek wskaźnika DII z występowaniem chorób cywilizacyjnych

Otyłość

Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza wisceralnej, prowadzi do wielu niekorzystnych implikacji zdrowotnych, które zwiększają ryzyko rozwoju wielu chorób cywilizacyjnych. Wiąże się on również ze zwiększonym stanem zapalnym, w wyniku działalności endokrynnej adipocytów. Efekt ten potęgowany jest stosowaniem diety zachodniej o charakterze prozapalnym. Metaanaliza 22 badań wykazała istotny związek między średnimi różnicami w BMI lub w ilorazie szans wystąpienia otyłości, porównując najwyższe i najniższe kategorie DII. Wyniki te sugerują, że dieta prozapalna może prowadzić do zwiększenia masy ciała i rozwoju otyłości [8].

Jedno z badań przekrojowych oceniało związek między wskaźnikiem DII a BMI, obwodem talii i stosunkiem talii do wzrostu (WHtR), a także stopniem przynależności do diety śródziemnomorskiej (MeDiet). Zaobserwowano, że zdrowsza dieta i przestrzeganie MeDiet były wyższe w kwintylu z najniższym wynikiem DII (dieta o większej wartości przeciwzapalnej). Mimo stwierdzenia odwrotnej zależności między DII a całkowitą energią, wskaźnik ten był związany z wyższym średnim BMI, obwodem talii i WHtR. Badanie to wykazało, że wskaźnik DII ma bezpośredni związek z parametrami otyłości [9].

Zespół metaboliczny

Metaanaliza badań oceniająca związek wskaźnika DII z parametrami metabolicznymi wykazała, że najwyższa kategoria DII była związana z wyższym skurczowym ciśnieniem tętniczym, stężeniem glukozy i insuliny na czczo, stężeniem hemoglobiny glikowanej oraz wskaźnikiem HOMA-IR, świadczącym o występowaniu insulinooporności. Ponadto prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia tętniczego było najwyższe u osób przejawiających najbardziej prozapalną dietę. Nie zaobserwowano zaś związku między DII a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym i prawdopodobieństwiem wystąpienia hiperglikemii. Metaanaliza ta potwierdza związek diety prozapalnej z większym ryzykiem rozwoju zaburzeń metabolicznych [10].

W badaniu Phillipsa i wsp. zaobserwowano, że wyższymi wartościami wskaźnika DII charakteryzowali się częściej mężczyźni, z większym obwodem talii, niższymi stężeniami HDL-C i wyższymi stężeniami LDL-C, trójglicerydów i glukozy oraz wyższym skurczowym ciśnieniem krwi (SBP) w porównaniu z osobami z dietą mniej zapalną. Jeśli chodzi o zachowania związane ze stylem życia, osoby na diecie bardziej prozapalnej częściej paliły i prowadziły siedzący tryb życia.

Ryzyko zespołu metabolicznego było zwiększone wśród osób z wyższymi wynikami E-DII (wskaźnik DII skorygowany o wartość energetyczną diety) o 37%. Dane wskazują, że dieta bardziej prozapalna, odzwierciedlona wyższymi punktami E-DII, była związana z potencjalnie pro-aterogennymi profilami lipoprotein (podwyższone stężenia VLDL) oraz z większym stanem zapalnym organizmu, w tym wyższym stężeniem składnika dopełniacza C3, białka C-reaktywnego (CRP), interleukiny 6 i czynnika martwicy nowotworów (TNF) -α, a także z wyższą liczbą leukocytów i stosunkiem neutrofili do limfocytów (NLR) oraz z niższymi poziomami adiponektyny. Podsumowując, nawykowe przyjmowanie bardziej prozapalnej diety wiąże się z niekorzystnym profilem lipoproteinowym i zapalnym oraz zwiększonym ryzykiem ZM [11].

Cukrzyca typu II

Celem badania Diabetes Mellitus Survey przeprowadzanym w Mexico City była ocena związku wskaźnika DII z występowaniem cykrzycy typu II u osób dorosłych. W porównaniu 5 kwintyla wartości DII z 1 kwintylem dla uczestników w wieku ≥ 55 lat, ryzyko to było zwiększone prawie 10-krotnie. Wyniki te wskazują, że dieta prozapalna jest związana ze znacznie wyższymi szansami wystąpienia cukrzycy typu II u dorosłych Meksykanów [12].

Choroby sercowo-naczyniowe

W metaanalizie 14 badań, wykazano pozytywny związek między zwiększeniem DII, wskazującym na dietę prozapalną, a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (CVD). Osoby w najwyższej w porównaniu do najniższej (referencyjnej) kategorii DII wykazywały 36% zwiększone ryzyko zachorowania i śmiertelności z powodu CVD. Wyniki tej metaanalizy potwierdzają znaczenie przyjęcia zdrowszej diety przeciwzapalnej w zapobieganiu zapadalności na CVD i związanej z tym śmiertelności [13].

W prospektywnym badaniu PREDIMED, obejmującym uczestników z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, stwierdzono, że dieta prozapalna (o wysokiej wartości wskaźnika DII) wiąże się z częstszym występowaniem incydentów kardiologicznych, takich jak zawał serca lub udar mózgu. Ryzyko to było zwiększone o 85 % w 3 kwartylu DII w odniesieniu do najniższych wartości wskaźnika [14].

W metaanalizie z 2018 roku, również potwierdzono związek DII z ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, ale również ze śmiertelnością z tej przyczyny oraz śmiertelnością ogólną. Osoby prowadzące najbardziej zapalną dietę miały zwiększone ryzyko śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny o 21%, z powodu incydentu kardiologicznego o 30 %, zaś z powodu nowotworu o 28 %. W metaanalizie tej nie zaobserwowano zaś związku DII z występowaniem zespołu metabolicznego [15].

Nowotwory

W 2017 roku opublikowana została metaanaliza badająca związek potencjału zapalnego diety z występowaniem nowotworów. Najczęściej badanymi nowotworami były rak jelita grubego, piersi, płuc i prostaty. Osoby w najwyższych w porównaniu z najniższymi kategoriami DII miały 25% zwiększone ryzyko całkowitej zachorowalności na raka, o 75 % większe ryzyko raka i 67 % zwiększone ryzyko śmiertelności z powodu raka [16].

Kolejna metaanaliza, również z 2017 roku, dotyczyła korelacji DII z ryzykiem nowotworu jelita grubego. Jej wyniki wykazały pozytywny związek między rosnącymi wynikami DII, wskazującymi na dietę prozapalną, a występowaniem raka okrężnicy. Osoby z najwyższą w porównaniu do najniższej (referencyjnej) kategorii DII wykazywały ogólne 40 % zwiększone ryzyko tego nowotworu [17].

Pojedyncze badania kliniczne, prowadzone na dużych grupach populacyjnych, również potwierdzają zwiększone ryzyko występowania wybranych nowotworów u osób prowadzących dietę o charakterze prozapalnym, czyli uzyskując wyższe wartości wskaźnika DII. W piśmiennictwie naukowym możemy znaleźć wyniki wskazujące na związek prozapalnej diety z nowotworami: prostaty [18], trzuski [19], endometrium [20], piersi [21], płuc [22], żołądka [23], jajników [24], krtani [25], pęcherza moczowego [26], nerek [27], przełyku [28], czy rakiem wątrobowokomórkowym [29]. Zwiększenie zapadalności na powyższe nowotwory waha się od kilkunastu do nawet kilkuset procent (kilkukrotne zwiększenie ryzyka) dla osób z najwyższymi wartościami wskaźnika DII w porównaniu do najniższych.

Wnioskując na podstawie podwyższych badań, możemy stwierdzić, że zwiększony potencjał zapalny diety odgrywa znaczącą rolę w kancerogenezie i przyczynia się do zwiększonej zapadalności na wiele rodzajów nowotworów.

Astma

W ostatnich latach odkryto, że także dieta może przyczyniać się do rozwoju astmy. W jednym z badań zaobserwowano, że średni wynik DII dla astmatyków był wyższy niż wynik DII dla osób zdrowych, co wskazuje na zwiększony prozapalny charater tych diet. Stwierdzono również, że dla każdego wzrostu wskaźnika DII o jedną jednostkę prawdopodobieństwo wystąpienia astmy wzrosło o 70%. Wynik DII był związany także z nasileniem ogólnoustrojowego zapalenia i niższą czynnością płuc. Dlatego spożywanie prozapalnych pokarmów może przyczyniać się do pogorszenia stanu astmy, a zastosowanie diety przeciwzapalnej w tym stanie klinicznym powinno być wskazane w celu poprawy parametrów choroby [30].

Osteoporoza, łamliwość kości

Badania sugerują, że utrata masy kostnej i ryzyko złamań są związane z wyższym środowiskiem zapalnym, które może być modyfikowane dietą. Dane pochodzące z kohorty Women’s Health Initiative wskazały, że mniej zapalny wzorzec żywieniowy wiązał się z mniejszą utratą gęstości mineralnej kości u kobiet po menopauzie. Bardziej zapalna dieta wiązała się zaś ze zwiększonym ryzykiem złamania biodra tylko u białych kobiet w wieku poniżej 63 lat [31].

W koreańskim badaniu kohortowym badano zależność DII z ryzykiem osteoporozy. Wykazano w nim dodatnią korelację wskaźnika DII z występowaniem osteoporozy, lecz tylko w grupie kobiet była ona istotna statystycznie, Obserwowano zwiększenie ryzyka o 33%. Stwierdzono dodatkowe zwiększenie wystąpienia obniżenia gęstości kośćca w przypadku uczestniczek o nieregularnej aktywności fizycznej i kobiet po menopauzie. Badanie to potwierdza zależność diety prozapalnej z wyższym ryzykiem osteoporozy u kobiet [32].

Tegoroczna metaanaliza, biorąca pod uwagę 11 badań, wykazała dodatni związek DII ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy o 31% i złamań o 28%. Stwiedzono także, że prozapalna dieta korelowała z mniejszą gęstością kości kręgosłupa i bioder, ale nie z kością szyjki udowej i szyi [33].

Powyższe badania potwierdzają, że potencjał zapalny diety ma wpływ na gęstość kostną, a zastosowanie diety przeciwzapalnej może być skuteczne w redukcji ryzyka osteoporozy i złamań.

Depresja

Depresja, obok chorób kardiometabolicznych i nowotworów, także należy do grupy schorzeń przebiegających z przewlekłem stanym zapalnym. W metaanalizie wykazano, że  osoby z najwyższą kategorią DII w porównianiu do najniższych wartości, miały o 23% podniesione ryzyko depresji, a zależność ta była obserwowalna zwłaszcza u kobiet. Potrzebne są jednak lepiej zaprojektowane badania, aby ocenić, czy dieta przeciwzapalna może zmniejszyć ryzyko depresji [34].

Funkcje poznawcze i pamięć

Dane przekrojowe z National Health and Nutrition Examination Survey, pozyskane od osób starszych (> 60 rż.), posłużyły badaczom do analizy zależności potencjału zapalnego diety z funkcjonowaniem kognitywnym. Zaobserwowano odwrotne zależności między wynikami DII a pamięcią i funkcjonowaniem poznawczym. Wyniki testów pamięciowych były najniższe wśród osób z najwyższym średnim wynikiem DII, czyli o najwyższym potencjale prozapalnym diety. Praca ta wskazuje, że potencjał zapalny diety może mieć wpływ na mechanizmy neurobiologiczne, lecz hipoteza ta wymaga potwierdzenia w większych badanich populacyjnych [35].

Podsumowanie

Podsumowując, przytoczone powyżej badania wykazały, że przewlekłe zapalenie ogólnoustrojowe o niskim stopniu nasilenia oraz dieta o potencjale prozapalnym są związane z większością chorób niezakaźnych i mogą zwiększać ryzyko ich wystąpienia oraz natężenia.

Przeciwzapalny charakter diety jest ważny w prewencji chorób metabolicznych, sercowo-naczyniowych i nowotworów, ale również w chorobach układu oddechowego, szkieletowo-mięsniowego czy nerwowego (zaburzenia psychiczne i poznawcze), co potwierdzono w badaniach naukowych [36].

Bibliografia:

1. Galland, L. (2010). Diet and inflammation. Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 634-640.
2. Shivappa, N., Steck, S. E., Hurley, T. G., Hussey, J. R., & Hébert, J. R. (2014). Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index. Public health nutrition, 17(8), 1689-1696.
3. Shivappa, N., Hébert, J. R., Rietzschel, E. R., De Buyzere, M. L., Langlois, M., Debruyne, E., … & Huybrechts, I. (2015). Associations between dietary inflammatory index and inflammatory markers in the Asklepios Study. British Journal of Nutrition, 113(4), 665-671.
4. Shivappa, N., Steck, S. E., Hurley, T. G., Hussey, J. R., Ma, Y., Ockene, I. S., … & Hébert, J. R. (2014). A population-based dietary inflammatory index predicts levels of C-reactive protein in the Seasonal Variation of Blood Cholesterol Study (SEASONS). Public health nutrition, 17(8), 1825-1833.
5. Shivappa, N., Hebert, J. R., Marcos, A., Diaz, L. E., Gomez, S., Nova, E., … & González‐Gross, M. (2017). Association between dietary inflammatory index and inflammatory markers in the HELENA study. Molecular nutrition & food research, 61(6), 1600707.
6. Tabung, F. K., Steck, S. E., Zhang, J., Ma, Y., Liese, A. D., Agalliu, I., … & Martin, L. W. (2015). Construct validation of the dietary inflammatory index among postmenopausal women. Annals of epidemiology, 25(6), 398-405.
7. Wirth, M. D., Hébert, J. R., Shivappa, N., Hand, G. A., Hurley, T. G., Drenowatz, C., … & Blair, S. N. (2016). Anti-inflammatory Dietary Inflammatory Index scores are associated with healthier scores on other dietary indices. Nutrition research, 36(3), 214-219.
8. Varkaneh, H. K., Fatahi, S., Tajik, S., Rahmani, J., Zarezadeh, M., & Shab-Bidar, S. (2018). Dietary inflammatory index in relation to obesity and body mass index: A meta-analysis. Nutrition & Food Science, 48 (4).
9. Ruiz-Canela, M., Zazpe, I., Shivappa, N., Hébert, J. R., Sánchez-Tainta, A., Corella, D., … & Fernandez-Crehuet, J. (2015). Dietary inflammatory index and anthropometric measures of obesity in a population sample at high cardiovascular risk from the PREDIMED (PREvencion con DIeta MEDiterranea) trial. British journal of nutrition, 113(6), 984-995.
10. Farhangi, M. A., Nikniaz, L., Nikniaz, Z., & Dehghan, P. (2020). Dietary inflammatory index potentially increases blood pressure and markers of glucose homeostasis among adults: findings from an updated systematic review and meta-analysis. Public Health Nutrition, 23(8), 1362-1380.
11. Phillips, C. M., Shivappa, N., Hébert, J. R., & Perry, I. J. (2018). Dietary inflammatory index and biomarkers of lipoprotein metabolism, inflammation and glucose homeostasis in adults. Nutrients, 10(8), 1033.
12. Denova-Gutiérrez, E., Muñoz-Aguirre, P., Shivappa, N., Hébert, J. R., Tolentino-Mayo, L., Batis, C., & Barquera, S. (2018). Dietary inflammatory index and type 2 diabetes mellitus in adults: the diabetes mellitus survey of Mexico City. Nutrients, 10(4), 385.
13. Shivappa, N., Godos, J., Hébert, J. R., Wirth, M. D., Piuri, G., Speciani, A. F., & Grosso, G. (2018). Dietary inflammatory index and cardiovascular risk and mortality—A meta-analysis. Nutrients, 10(2), 200.
14. Garcia-Arellano, A., Ramallal, R., Ruiz-Canela, M., Salas-Salvadó, J., Corella, D., Shivappa, N., … & Estruch, R. (2015). Dietary inflammatory index and incidence of cardiovascular disease in the PREDIMED study. Nutrients, 7(6), 4124-4138.
15. Namazi, N., Larijani, B., & Azadbakht, L. (2018). Dietary inflammatory index and its association with the risk of cardiovascular diseases, metabolic syndrome, and mortality: A systematic review and meta-analysis. Hormone and Metabolic Research, 50(05), 345-358.
16. Fowler, M. E., & Akinyemiju, T. F. (2017). Meta‐analysis of the association between dietary inflammatory index (DII) and cancer outcomes. International journal of cancer, 141(11), 2215-2227.
17. Shivappa, N., Godos, J., Hébert, J. R., Wirth, M. D., Piuri, G., Speciani, A. F., & Grosso, G. (2017). Dietary inflammatory index and colorectal cancer risk—a meta-analysis. Nutrients, 9(9), 1043.
18. Shivappa, N., Bosetti, C., Zucchetto, A., Montella, M., Serraino, D., La Vecchia, C., & Hébert, J. R. (2015). Association between dietary inflammatory index and prostate cancer among Italian men. British Journal of Nutrition, 113(2), 278-283.
19. Shivappa, N., Bosetti, C., Zucchetto, A., Serraino, D., La Vecchia, C., & Hébert, J. R. (2015). Dietary inflammatory index and risk of pancreatic cancer in an Italian case–control study. British Journal of Nutrition, 113(2), 292-298.
20. Shivappa, N., Hébert, J. R., Zucchetto, A., Montella, M., Serraino, D., La Vecchia, C., & Rossi, M. (2016). Dietary inflammatory index and endometrial cancer risk in an Italian case–control study. British Journal of Nutrition, 115(1), 138-146.
21. Shivappa, N., Sandin, S., Löf, M., Hébert, J. R., Adami, H. O., & Weiderpass, E. (2015). Prospective study of dietary inflammatory index and risk of breast cancer in Swedish women. British journal of cancer, 113(7), 1099-1103.
22. Hodge, A. M., Bassett, J. K., Shivappa, N., Hébert, J. R., English, D. R., Giles, G. G., & Severi, G. (2016). Dietary inflammatory index, Mediterranean diet score, and lung cancer: a prospective study. Cancer Causes & Control, 27(7), 907-917.
23. Shivappa, N., Hébert, J. R., Ferraroni, M., La Vecchia, C., & Rossi, M. (2016). Association between dietary inflammatory index and gastric cancer risk in an Italian case-control study. Nutrition and cancer, 68(8), 1262-1268.
24. Shivappa, N., Hébert, J. R., Rosato, V., Rossi, M., Montella, M., Serraino, D., & La Vecchia, C. (2016). Dietary inflammatory index and ovarian cancer risk in a large Italian case–control study. Cancer Causes & Control, 27(7), 897-906.
25. Shivappa, N., Hébert, J. R., Rosato, V., Serraino, D., & La Vecchia, C. (2016). Inflammatory potential of diet and risk of laryngeal cancer in a case–control study from Italy. Cancer causes & control, 27(8), 1027-1034.
26. Shivappa, N., Hébert, J. R., Rosato, V., Rossi, M., Libra, M., Montella, M., … & La Vecchia, C. (2017). Dietary inflammatory index and risk of bladder cancer in a large Italian case-control study. Urology, 100, 84-89.
27. Shivappa, N., Blair, C. K., Prizment, A. E., Jacobs, D. R., & Hébert, J. R. (2018). Dietary inflammatory index and risk of renal cancer in the Iowa Women’s Health Study. European journal of nutrition, 57(3), 1207-1213.
28. Shivappa, N., Hébert, J. R., & Rashidkhani, B. (2015). Dietary inflammatory index and risk of esophageal squamous cell cancer in a case-control study from Iran. Nutrition and cancer, 67(8), 1255-1261.
29. Shivappa, N., Hébert, J. R., Polesel, J., Zucchetto, A., Crispo, A., Montella, M., … & Serraino, D. (2016). Inflammatory potential of diet and risk for hepatocellular cancer in a case–control study from Italy. British Journal of Nutrition, 115(2), 324-331.
30. Wood, L. G., Shivappa, N., Berthon, B. S., Gibson, P. G., & Hebert, J. R. (2015). Dietary inflammatory index is related to asthma risk, lung function and systemic inflammation in asthma. Clinical & Experimental Allergy, 45(1), 177-183.
31. Orchard, T., Yildiz, V., Steck, S. E., Hébert, J. R., Ma, Y., Cauley, J. A., … & LeBoff, M. (2017). Dietary inflammatory index, bone mineral density, and risk of fracture in postmenopausal women: results from the women’s health initiative. Journal of Bone and Mineral Research, 32(5), 1136-1146.
32. Kim, H. S., Sohn, C., Kwon, M., Na, W., Shivappa, N., Hébert, J. R., & Kim, M. K. (2018). Positive association between dietary inflammatory index and the risk of osteoporosis: Results from the KoGES_Health Examinee (HEXA) cohort study. Nutrients, 10(12), 1999.
33. Fang, Y., Zhu, J., Fan, J., Sun, L., Cai, S., Fan, C., … & Li, Y. (2020). Dietary Inflammatory Index in relation to bone mineral density, osteoporosis risk and fracture risk: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis International, 1-11.
34. Wang, J., Zhou, Y., Chen, K., Jing, Y., He, J., Sun, H., & Hu, X. (2019). Dietary inflammatory index and depression: a meta-analysis. Public health nutrition, 22(4), 654-660.
35. Frith, E., Shivappa, N., Mann, J. R., Hébert, J. R., Wirth, M. D., & Loprinzi, P. D. (2018). Dietary inflammatory index and memory function: population-based national sample of elderly Americans. The British journal of nutrition, 119(5), 552.
36. Phillips, C. M., Chen, L. W., Heude, B., Bernard, J. Y., Harvey, N. C., Duijts, L., … & Shivappa, N. (2019). Dietary inflammatory index and non-communicable disease risk: A narrative review. Nutrients, 11(8), 1873.