Otyłość jako problem u kobiet starających się o dziecko

Otyłość to choroba coraz częściej określana mianem epidemii cywilizacyjnej. Wpływ stylu życia na reprodukcję u kobiet można weryfikować na wielu etapach. Począwszy od momentu starania się o dziecko, zajścia w ciążę, ewentualnego poronienia, powikłań okołoporodowych, aż do czasu połogu.

Nieodpowiednia masa ciała u obu płci oddziałuje negatywnie na każdy z etapów procesu rozrodczego. Bardzo często problemy z zajściem w ciążę, a następnie jej donoszeniem są pierwszym czynnikiem motywującym do leczenia nadwagi czy otyłości. Warto podkreślić fakt, że otyłość to choroba, która należy do odwracalnych czynników prowadzących do niepłodności. Unormowanie masy ciała w wieku rozrodczym jest zatem kluczowym elementem [1,2,21,22].

Przyczyny otyłości

Wraz z rozwojem cywilizacji problemy z płodnością dotyczą coraz większej liczby kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że prawie 2,8 mln dorosłych ludzi umiera rocznie w wyniku nadwagi lub otyłości, a mimo to częstość występowania otyłości jest wysoka i ciągle rośnie [1,19].

Nieprawidłowo skomponowany jadłospis, który nie uwzględnia odpowiedniej podaży makro i mikroskładników, którego często filarem są tłuszcze zwierzęce i cukry proste, prowadzi do niedoborów cennych składników odżywczych. Duży wpływ na wzrost masy ciała ma również brak ruchu, niehigieniczne warunki pracy, stres czy słaba jakość snu. Wśród elementów przyczyniających się do rozwoju otyłości wymieniane są również czynniki genetyczne, rodzinne czy ogólny stan zdrowia [4,18,26].

Otyłość nie jest tylko dolegliwością zwiększającą ryzyko zapadalności na niektóre choroby – układu krążenia, cukrzycę typu 2, zapalenie kości i stawów, niektóre nowotwory. Niesie za sobą również problem natury estetycznej, często związany z wyobcowaniem społecznym czy niską samooceną, prowadząc do zaburzeń psychicznych. Otyłość stanowi trzeci, po nadciśnieniu tętniczym i paleniu papierosów, niezależny czynnik ryzyka innych chorób [1,2,19].

Coraz częstsze występowanie otyłości, jak i niepłodności  w społeczeństwie na całym świecie skłania do poszukiwania wspólnych patomechanizmów obu zjawisk. Nadmierna masa ciała zarówno u kobiety, jak i mężczyzny należy do głównych, ale też odwracalnych czynników ryzyka zaburzeń płodności [1,19]. 

Niepłodność i masa ciała

WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), uznała niepłodność za chorobę społeczną, która dotyka 13–15% par. Badania wskazują, że problem zaburzeń płodności pojawia się średnio u około 9% par i waha się w granicach od 3,5% do 16,7% w krajach mniej rozwiniętych oraz od 6,9% do 9,3% w krajach bardziej rozwiniętych. Standaryzowanym i porównywalnym wyznacznikiem oceny masy ciała jest wskaźnik BMI (body mass index). Jest to iloraz masy ciała w kilogramach oraz kwadratu wzrostu w metrach kwadratowych [1,7,8,9,10].

Wyniki wskazujące na BMI powyżej 25 kg / m2 są wynikami nieprawidłowymi, które wymagają profilaktyki i leczenia zaburzeń masy ciała w celu zredukowania nadwagi, bądź otyłości.  BMI powyżej 30 kg / m2, wiąże się z problemami klinicznymi, niepłodnością i trudnością w donoszeniu zdrowej ciąży [1,22].

Tab. 1. Klasyfikacja wskaźnika masy ciała (BMI). BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m2)

BMI	Klasyfikacja
< 18,5	Niedowaga
18,5–24,9	Norma
25–29,9	Nadwaga
30–34,9	Otyłość I stopnia
35–39,9	Otyłość II stopnia
> 40	Otyłość III stopnia

W Europie liczba osób borykających się nadwagą sięga prawie 50%, a osób otyłych jest około 30%. Polskie statystyki z roku 2015 wskazują na 49,55%  osób z nadwagą i otyłością. Warto wspomnieć, że 10 lat wcześniej był na poziomie 29%. Szacuję się, że nadmierna masa ciała występują u około 50% dorosłych kobiet, z czego 28-29% miało nadwagę (BMI 25,0-29,9 kg/ m2) a u 19-22% rozpoznawano otyłość (BMI ≥ 30kg / m2) [19,20,22].

Związek BMI i płodności

Badania Bellvera i współpracowników udowodniły, że wskaźniki zajścia w ciążę i  urodzenie zdrowego dziecka, maleją wraz ze wzrostem BMI.  Natomiast wzrostowi ulega prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy ciążowej, nadciśnienia indukowanego ciążą oraz choroby zakrzepowo-zatorowej. Im wyższe BMI matki, tym większa jest również liczba  porodów przedwczesnych i wykonywanych cięć cesarskich  [21,22].

Instytut Zdrowia (USA) określa, że przyrost masy ciała w przebiegu ciąży u kobiet z nadwagą (BMI 25,0–29,9 kg / m2) oraz otyłością (BMI ≥ 30 kg / m2) powinien być mniejszy niż u kobiet z prawidłową masą ciała, odpowiednio 7–11,5 kg (nadwaga) oraz 5–9kg (otyłość). Mniejszy przyrost masy ciała jest bezpieczny i może mieć korzystny wpływ na wyniki położnicze u kobiet z podwyższonym BMI, obniżając ryzyko występowania makrosomii u dziecka (duża masa urodzeniowa) [22].

Naukowcy dowodzą, że 18–30% niepłodności wiąże się z zaburzeniami owulacji, a badania wskazują, że kobiety z BMI powyżej 30 kg / m2 dwukrotnie częściej narażone są na zaburzenia owulacji związane z niepłodnością, niż kobiety z prawidłową masą ciała. Nadmiar tkanki tłuszczowej  wiąże się z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi, rzadkimi miesiączkami, cyklami bezowulacyjnymi [1].

Porównywano wartość BMI u 597 kobiet z niepłodnością z powodu zaburzeń owulacji, w zestawieniu z grupą kontrolną, stwierdzono większe o 3,1% ryzyko zaburzeń płodności w grupie kobiet z BMI powyżej 27 (nadwaga) w stosunku do kobiet z prawidłową masą ciała [1].

Właściwa masa ciała zapewnia prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego u kobiet oraz korzystnie wpływa na parametry hormonalne i metaboliczne. Zmniejszenie masy ciała może spowodować poprawę profilu hormonalnego, pomóc w przywróceniu prawidłowych cykli owulacyjnych, ułatwić zajście w ciążę oraz umożliwić uniknięcie wielu wynikających z otyłości powikłań ciąży. Utrzymanie odpowiedniej masy ciała może także sprzyjać poprawie profilu hormonalnego oraz zmniejszyć objawy choroby u otyłych kobiet z PCOS [1]

Badanie Nurses’ Health Study II, pochodzące z trwającej 8 lat obserwacji 17 544 kobiet w wieku 25–42 lat, które starały się o dziecko. Potwierdza ono fakt, że istnieją pewne cechy stylu żywienia mogące mieć istotny wpływ na redukcję ryzyka niepłodności związanej  z zaburzeniami owulacji. Prawidłowe nawyki żywieniowe i  prozdrowotny styl życia pozbawiony nałogów może zmniejszać ryzyko występowania niepłodności z zaburzeń owulacji, aż o około 69% [11].

Związek otyłości i płodności

Otyłość wisceralna, czyli typu brzusznego, szczególnie negatywnie oddziałuje na funkcje rozrodcze. Jest to tzw. otyłość centralna, nie jest odpowiedzialna tylko za magazynowanie energii, a wpływa również na sekrecje i działanie hormonów w organizmie jako narząd endokrynny. Wahania gospodarki hormonalnej mogą wpłynąć na powstanie zaburzeń metabolicznych, często towarzyszących otyłości. Otyłość centralna koreluje przede wszystkim z insulinoopornością, hiperinsulinemią, hiperandrogenemią [1,3,4,5,6,16,17].

Najważniejszą funkcją tkanki tłuszczowej, biorącej udział w patomechanizmie niepłodności, jest jej funkcja wydzielnicza. Jako aktywny narząd dokrewny tkanka tłuszczowa produkuje biologicznie czynne peptydy zwane adipokinami, które m.in. regulują mechanizmy łaknienia, działanie układu krzepnięcia i fibrynolizy, a także wpływają na wrażliwość tkanek na insulinę.

U kobiet z nadwagą i otyłością obniżone jest także wydzielanie hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH) i hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH), a także progesteronu przez ciałko żółte, co również negatywnie wpływa na płodność [3,4,13,14].

Spadek płodności wiąże się ze zmianami hormonalnymi i metabolicznymi dotyczącymi między innymi metabolizmu steroidów, wydzielania i działania insuliny oraz innych hormonów: leptyny, rezystyny, greliny i adiponektyny. Zaburzenia te mogą wpływać na wzrost pęcherzyka, rozwój zarodka i implantację. [1,13,14].

PCOS

Wszelkie zaburzenia hormonalne związane z nadwagą i otyłością są szczególnie obecne w Zespole Policystycznych Jajników. Szacuje się, że PCOS dotyka 5-20% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Jest najczęstszą przyczyną zaburzeń owulacji, które prowadzą do niepłodności. Najczęstsze choroby współistniejące to cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, jak również wzrost ryzyka dolegliwości sercowo-naczyniowe u tych pacjentek [1,24].

Nowe kryteria diagnostyczne PCOS wprowadzono w 2004 roku (The Rotterdam ESHRE/ASRM – European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for ReproductiveMedicine, Consensus Workshop Group 2003) [23,24]. 

Na ich podstawie o rozpoznaniu PCOS decyduje potwierdzenie 2 z 3 podanych kryteriów:

• rzadkie owulacje lub ich brak,
• objawy hiperandrogenizmu,
• zwiększona objętość jajników w badaniu ultrasonoograficznym  – co najmniej 12 pęcherzyków śr. 2–9 mm, objętość jajnika > 10 ml 

Dolegliwością często towarzyszącą PCOS jest niedoczynność tarczycy, która poprzez spowolnienie przemian metabolicznych i nasilenie insulinooporności pogłębia otyłość i przyczynia się do nasilenia zmian związanych z hiperandrogenizmem [1,25].

Problemy z poczęciem dziecka tak w otyłości, jak i w Zespole Policystycznych Jajników wiążą się również z obniżoną samooceną, rezygnacją z aktywnego życia towarzyskiego. Często pojawia się depresja, którą nasilają objawy hiperandrogenizmu. Prowadzi to w konsekwencji do zmniejszenia libido, mniejszej satysfakcji seksualnej, a nawet całkowitej rezygnacji ze współżycia [1,23,24].

Chavarro i współpracownicy stwierdzili, że większość przypadków niepłodności z powodu zaburzeń owulacji można zapobiec poprzez modyfkację stylu życia [1].

Wpływ otyłości matki na zdrowie potomstwa

🔎 Otyłość matki podczas ciąży wpływa również na ryzyko sercowo-naczyniowe jej potomstwa, zwiększając ich ryzyko nadciśnienia, choroby wieńcowej, udaru i niewydolności serca [27]. Badania wykazały, że nieprawidłowa dieta podczas ciąży prowadziła do przerostu serca u potomstwa, co potwierdzono także w badaniach na ludziach. Ponadto, kobiety w ciąży z otyłością miały większe ryzyko urodzenia dziecka z wrodzoną wadą serca w porównaniu do kobiet o prawidłowej masie ciała.

Jak się odżywiać prawidłowo?

Białko roślinne

Makroskładniki, czyli białka, tłuszcze i węglowodany, które są podstawowymi składnikami pożywienia, stanowią materiał budulcowy i energetyczny niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Stwierdzono, że odpowiednie proporcje białka roślinnego do zwierzęcego, rodzaj przyjmowanych kwasów tłuszczowych oraz jakość węglowodanów obecnych w diecie korzystnie wpływają na płodność [26].

Do cech sposobu żywienia intensywnie sprzyjającej płodności zalicza się większy udział białka roślinnego w ogólnej puli białek dostarczanych z dietą. Udowodniono, że zamiana 5% energii pochodzącej z białka zwierzęcego na białko roślinne wiąże się z 50-procentowym zmniejszeniem ryzyka niepłodności z powodu zaburzeń owulacji.

Najbardziej niekorzystny wpływ na płodność, z kolei ma białko pochodzące z mięsa czerwonego i drobiu. Wdrożenie do jadłospisu choć jednej porcji mięsa czerwonego lub drobiu, zachowując stałą wartość energetyczną diety, prowadziło mimo wszystko do wzrostu ryzyka niepłodności o 32%. Białka jaj i ryb nie wykazywały negatywnego wpływu na płodność [26].

Kwasy tłuszczowe

Bardzo istotnym elementem  jest prawidłowa podaż jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, których źródłem są oliwa z oliwek czy olej rzepakowy.  Warto ograniczyć lub wyeliminować produkty będące źródłem izomerów trans kwasów tłuszczowych –  twarde margaryny, czekolady, batony, przemysłowo wytwarzane ciastka i ciasta, zupy w proszku, frytki, chipsy, żywność typu fast-food. Określono, że zastąpienie 2% energii pochodzącej z MUFA (Jednonienasycone Kwasy Tłuszczowe) energią pochodzącą z izomerów trans wiązało się z ponad 2-krotnie wyższym ryzykiem niepłodności z powodu zaburzeń owulacji [26].

Węglowodany

Węglowodany to makroskładniki oddziałujące na stężenia glukozy i insuliny we krwi. W momencie, kiedy ich podaż jest zbyt duża, dochodzi do zaburzenia równowagi hormonów odpowiedzialnych za płodność. Ilość i jakość węglowodanów w diecie mogą być ważnymi wyznacznikami owulacji i płodności u kobiet. 

Badanie Douglasa i współpracowników wykazało, że spożywanie produktów o wysokim IG (indeks glikemiczny – słodzone płatki śniadaniowe, biały ryż, ziemniaki) wiąże się z większym ryzykiem niepłodności z powodu zaburzeń owulacji niż spożywanie produktów o niskim IG (brązowy ryż, grube kasze, pełnoziarniste płatki zbożowe, ciemne pieczywo). Każdorazowy wzrost spożycia błonnika pokarmowego o 10 g wykazuje niższe o 44% ryzyko zaburzeń płodności z powodu zaburzeń owulacji u kobiet powyżej 32. roku życia, bez wpływu na płodność u kobiet młodszych [26].

Czy modyfikacja stylu życia i diety działa?

Szacuje się, że modyfikacja diety i stylu życia, wraz ze zwiększeniem spożycia niezbędnych mikroelementów, regularna kontrola masy ciała, a także systematyczna aktywność fizyczna, może znacznie wpływać na płodność. Redukcja  masy ciała już o 5% w stosunku do wartości wyjściowej wpływa na regulacje cyklu menstruacyjnego i owulacji [1,11,12].

Metoda in vitro a masa ciała

Naturalne sposoby zapłodnienia nie u każdej pary przynoszą spodziewany efekt w postaci ciąży. Można wówczas korzystać z różnych metod wspomagania płodności bądź też metody in vitro. Zabieg polega na pobudzaniu jajnika do wytworzenia komórek jajowych, które  pobierane są za pomocą specjalnej sondy, pod kontrolą USG. 

Nadwaga i otyłość zmniejsza także powodzenie technik rozrodu wspomaganego. Kobiety z BMI > 25 kg / m2 mają mniejsze szanse powodzenia po zapłodnieniu in vitro, stymulacja owulacji wymaga większych dawek hormonów gonadotropowych, a także wykazują większy wskaźnik poronień [25].

Wykazano, że przy BMI poniżej 25 odsetek ciąż na cykl wynosił 45,5%, a przy BMI powyżej 25 odsetek ciąż wynosił już 38,3%. Wyższe BMI wiąże się z gorszym wzrostem pęcherzyków w trakcie stymulacji oraz mniejszą liczbą implantacji. 

Obniżenie masy ciała pozwala ograniczyć ilość zastosowanych leków w procedurze in vitro, ułatwia przeprowadzanie badania USG, pozwala na uzyskanie większej ilości oocytów w trakcie punkcji  [25].

Jaka masa ciała jest optymalna dla płodności?

WHO określa, że prawidłowe BMI wynosi 18,5-24,9 i jest najlepsze dla płodności, także tej leczonej metodami wspomaganego rozrodu (inseminacjami oraz in vitro).

Odpowiednia masa ciała zapewnia prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego u kobiet oraz korzystnie wpływa na parametry hormonalne i metaboliczne. Redukcja masy ciała może sprowadzić do poprawy profilu hormonalnego, pomagając w przywróceniu prawidłowych cykli owulacyjnych, ułatwić tym samym zajście w ciążę oraz umożliwia uniknięcie licznych powikłań ciąży związanymi otyłością. Zadbanie o optymalną masy ciała może także korzystnie oddziaływać na poprawę profilu hormonalnego oraz obniżyć objawy choroby u otyłych kobiet z PCOS.

Podsumowanie

Nadmierna masa ciała matki ma negatywny wpływ na aktywność pęcherzyka jajnikowego, implantację zarodka, rozwój dziecka w kolejnych etapach, a także wystąpienie samoistnego poronienia. Istotne jest:

• niższe spożycie tłuszczów trans przy jednocześnie większym spożyciu tłuszczów jednonienasyconych
• ograniczenie konsumpcji białka pochodzenia zwierzęcego na korzyść białka roślinnego
• częstsze wdrażanie do diety produktów bogatych w błonnik pokarmowy oraz tych o niskim indeksie glikemicznym (IG).

Udowodniono, że kobiety, które modyfikują choć jeden z wyżej wymienionych czynników w porównaniu z kobietami, których styl życia nie podlegał modyfikacjom, cechowało o 30% niższe ryzyko zaburzeń płodności  [1,15,26].

Bibliografia:

1. Hajduk M.: Wpływ masy ciała na płodność u kobiet. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. 2012; 8, 3, 93-97
2. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość. Zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 55–56.
3. Fedorcsak P., Dale P.O., Storeng R.: Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum. Reprod. 2004; 19: 2523–2528.
4. Gesink Law D.C., Maclehose R.F., Longnecker M.P.: Obesity and time to pregnancy. Hum. Reprod. 2007; 22: 414–420.
5. Sarfati J., Young J., Christin-Maitre S.: Obesity and female reproduction. Ann. Endocrinol. 2010; 71: 49–53.
6. Demissie M., Milewicz A.: Zaburzenia hormonalne w otyłości. Diabetol. Prakt. 2003; 3: 207–209.
7. World Health Organization: Report of the Meeting on the Prevention of Infertility at the Primary Health Care Level. WHO, Geneva. 1983; WHO/MCH/1984.4.
8. Boivin J., Bunting L., Collins J.A. i wsp.: International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum. Reprod. 2007; 22: 1506–1512.
9. Collins J.A., Wrixon W., Janes L.B. i wsp.: Treatment independent pregnancy among infertile couples. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 1201–1206.
10. Smith S., Pfeifer S.M., Collins J.A.: Diagnosis and management of female infertility. JAMA 2003; 290: 1767–1770.
11. Chavarro J.E., Rich-Edwards J.W., Rosner B.A. i wsp.: Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstet. Gynecol. 2007; 110: 1050–1058.
12. . Badawy A., Elnashar A.: Treatment options for polycystic ovary syndrome. J. Womens Health 2011; 3: 25–35
13. Poretsky L., Cataldo N.A., Rosenwaks Z. i wsp.: The insulin-related ovarian regulatory system in health and disease. Endocr. Rev. 1999; 20: 535–558.
14. Moschos S., Chan J.L., Mantzoros C.S.: Leptin and reproduction: a review. Fertil. Steril. 2002; 77: 433–444.
15. Metwally M., Ong K.J., Ledger W.L. i wsp.: Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Fertil. Steril. 2008; 90: 714–726.
16. Diamanti-Kandarakis E., Bergiele A.: The influence of obesity on hyperandrogenism and infertility in the female. Rev. 2001; 2: 231–238.
17. De Pergola G., Tartagni M., d’Angelo F.: Abdominal fat accumulation, and not insulin resistance, is associated to oligomenorrhea in non-hyperandrogenic overweight/obese women. Endocrinol. Invest. 2009; 32: 98–101.
18. Mumford, S. L., Chavarro, J. E., Zhang, C.: Dietary fat intake and reproductive hormone concentrations and ovulation in regularly menstruating women. The American journal of clinical nutrition. 2016; 103(3), 868-877.
19. Brończyk-Puzoń A., Koszowska A., Nowak J.: Epidemiologia otyłości na świecie i w Polsce. Forum Zaburzeñ Metabolicznych. 2014; tom 5, nr 1, 1–5.
20. Jarosz M., Rychlik E.: Otyłość wyzwaniem zdrowotnym i cywilizacyjnym. Borgis – Postępy Nauk Medycznych. 2011: 9, 712-717.
21. Seli E., Arici A.; Niepłodność. Ginekologia w praktyce klinicznej, Elsevier Health Sciences. 2011.
22. Gutaj P., Wender-Ożegowska E., Mantaj U.: Matczyny BMI oraz przyrost masy ciała w ciąży i ich wpływ na wyniki położnicze u kobiet z cukrzycą ciążową. Ginekol Polska. 2011: 82, 827-833.
23. Kłósek, Grosicki S., Całyniuk B.: Dietoterapia w zespole policystycznych jajników – zalecenia praktyczne.Forum Zaburzeń Metabolicznych 2017, tom 8, nr 4, 148–154.
24. Szafraniec, PoradaD, Lenart-LipińskaM.: Częstość występowania chorób tarczycy u pacjentek z zespołem policystycznych jajników. Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 140-144..
25. Metwally M., Li:,  The impact of obesity on female reproductive function. Obes Rev. 2007; Nov;8(6):515-23.
26. Hajduk M.: Wpływ wybranych składników pokarmowych na funkcjonowanie układu rozrodczego u kobiet. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2013: 9, 1:29-33.

• Data pierwotnej publikacji artykułu: 4.03.2021
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 2.09.2023