Zaburzenia mikroflory i stosowanie probiotyków w SIBO

SIBO (ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth) definiowane jest jako występowanie nadmiernej ilości oraz innego typu bakterii w jelicie cienkim. SIBO diagnozowane jest za pomocą wodorowego testu oddechowego (co budzi niekiedy kontrowersje) lub na podstawie ilości bakterii w treści jelitowej. O wystąpieniu przerostu świadczy obecność >105 jednostek tworzących kolonie w 1 ml treści jelitowej [1, 2].

Przerost flory bakteryjnej prowadzi do wystąpienia nieprzyjemnych objawów ze strony przewodu pokarmowego – niestrawność, wzdęcia, nudności, bóle brzucha, biegunki, zaparcia. Poważną konsekwencją SIBO są także zaburzenia wchłaniania, co może prowadzić do utraty masy ciała, niedoborów witamin i mikroelementów oraz anemii [2, 3].

Do wystąpienia SIBO predysponują m.in.:

• zmiany anatomiczne w przewodzie pokarmowym
• zaburzona motoryka jelit
• achlorydia (zbyt mała lub zupełny brak produkcji kwasu solnego w żołądku)
• zażywanie leków z grupy IPP (inhibitory pompy protonowej)
• niedobory odporności

Przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego współwystępuje z niektórymi jednostkami chorobowymi m.in. z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS), przewlekłym zapaleniem trzustki czy u osób z chorobami wątroby: NAFLD (ang. non-alcoholic fatty liver disease), NASH (ang. nonalcoholic steatohepatitis), a nawet z nowotworem wątroby [1, 3, 4]. Prawdopodobnie metabolity bakterii sprzyjają wystąpieniu stanu zapalnego w wątrobie, włóknieniu oraz marskości narządu oraz karcinogenezie [4].

Mikrobiota w SIBO

Prawidłowa ilość i skład mikrobioty zapewnia homeostazę w przewodzie pokarmowym. Skład mikrobioty zależy m.in. od spożywanych pokarmów, czynników środowiskowych, zażywanych leków, ilości spożywanego alkoholu. Fizjologiczna flora bakteryjna korzystnie wpływa na funkcję nabłonka jelitowego oraz wytwarza witaminę K i foliany. Poszczególne odcinki przewodu pokarmowego różnią się m.in. wartością pH, tempem perystaltyki, ilością mucyn oraz dostępnymi dla bakterii składnikami odżywczymi. Warunkuje to rozwój poszczególnych szczepów bakterii w określonej części przewodu pokarmowego. Przed przerostem flory bakteryjnej w jelicie cienkim chronią mechanizmy takie jak:

• Odpowiedni kierunek perystaltyki
• Niskie pH soku żołądkowego
• Zastawka krętniczo-kątnicza (która zapobiega przemieszczaniu się bakterii z jelita grubego do jelita cienkiego)
• Produkcja immunoglobulin IgA ograniczających namnażanie bakterii

Zaburzenie tych mechanizmów sprzyja nadmiernemu rozwojowi w jelicie cienkim flory fizjologicznej oraz szczepów bakterii charakterystycznych dla jelita grubego. Bakterie wytwarzają substancje szkodliwe, takie jak amoniak, peptydoglikany i D-mleczan. Substancje te uszkadzają rąbek szczoteczkowy enterocytów, który w fizjologicznych warunkach bierze udział w trawieniu i wchłanianiu cukrów. W konsekwencji niewchłonięta fruktoza, laktoza i sorbitol zostają przez bakterie poddane fermentacji w świetle jelita, co wywołuje charakterystyczne dla SIBO gazy i wzdęcia [3].

Nadmiar bakterii sprzyja również niedożywieniu – bakterie absorbują witaminę B12 oraz białka z przewodu pokarmowego. Dodatkowo bakterie rozkładają kwasy żółciowe, co prowadzi do upośledzenia trawienia lipidów, a tym samym zmniejszenia wchłaniania tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. O zaburzonym wchłanianiu tłuszczu świadczy m.in. pojawienie się u pacjenta tzw. stolców tłuszczowych [3, 5].

Leczenie SIBO i dieta

Podstawową strategią w leczeniu SIBO jest antybiotykoterapia. Wykorzystywany do tego celu jest antybiotyk – rifaksymina. Daje on niewiele objawów niepożądanych, gdyż nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Po kuracji antybiotykowej należy uzupełnić korzystną mikroflorę, stosując probiotyki. Po kilku miesiącach może natomiast dojść do nawrotów choroby [6, 7]. Dodatkowe korzyści w terapii może mieć ograniczenie w diecie fermentujących cukrów prostych lub dieta low-FODMAP (dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli, ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) [2].

Probiotyki jako wsparcie w leczeniu SIBO

Wyniki badań wskazują na potencjalnie korzystny wpływ zastosowania probiotyków w prewencji i leczeniu SIBO. W teorii terapia probiotykami powinna być skuteczna w przywróceniu naturalnej równowagi mikrobioty, usprawnieniu pracy jelit i łagodzeniu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego [8].

Badania

W badaniu przeprowadzonym przez Khalighi i wsp. sprawdzono skuteczność połączenia antybiotykoterapii z probiotykoterapią. Wszyscy uczestnicy badania otrzymywali antybiotyk – minocyklinę, natomiast grupa badana obok antybiotyku otrzymywała także kapsułki zawierające spory Bacillus coagulan oraz prebiotyk.

Po zakończonej interwencji wszystkie osoby z grupy badanej deklarowały ustąpienie dolegliwości bólowych. W grupie kontrolnej ustąpienie dolegliwości deklarowała jedynie połowa pacjentów. Pacjenci otrzymujący probiotyk rzadziej skarżyli się na wzdęcia, odbijanie i biegunkę. Po zakończeniu interwencji zaobserwowano, że negatywny wynik wodorowego testu oddechowego występował u 93% osób przyjmujących probiotyk i jedynie u 68% osób z grupy kontrolnej [9].

Korzystne działanie opisano także w stosunku do połączenia terapii rifaksyminy z probiotykiem (Lactobacillus casei). U pacjentów, którym podawano probiotyk, obserwowano złagodzenie objawów takich jak: ból brzucha, wzdęcia i nudności. Suplementacja probiotykiem nie wpływała w znaczący sposób ilości wypróżnień. Łagodzenie objawów obserwowano także po podaniu prebiotyku – fruktooligosacharydów. Prebiotyk łagodził mniejszą ilość dolegliwości w porównaniu z probiotykiem [10].

Metaanaliza przeprowadzona przez Zhong i wsp. potwierdza korzystny wpływ probiotyków na terapię SIBO, jednak nie dowodzi skuteczności probiotyków w profilaktyce schorzenia. Metaanaliza została przeprowadzona na podstawie wyników 18 badań z udziałem pacjentów z SIBO. Wykazano, że stosowanie probiotyków u pacjentów z SIBO może nieść za sobą korzyści takie jak ograniczenie rozrostu bakterii (na co wskazuje poprawa wyników wodorowego testu oddechowego u osób badanych) oraz ustąpienie bólu brzucha. Nie obserwowano jednak spadku częstości wypróżnień u pacjentów. W analizie nie uwzględniono jednak skuteczności poszczególnych szczepów bakterii, a jedynie sprawdzono skuteczność różnych preparatów probiotycznych [8].

Skuteczność stosowania probiotyków odnotowano także w przypadku współwystępowania SIBO z innymi schorzeniami. Stwierdzono, że 4 szczepy bakteryjne (Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus i Lactobacillus plantarum) wykazywały korzystne działanie u pacjentów z SIBO i zespołem jelita nadwrażliwego.

Poprawę funkcji przewodu pokarmowego obserwowano zarówno w biegunkowej, jak i zaparciowej postaci IBS [11]. Chińscy naukowcy opisali natomiast skuteczność stosowania probiotyku zawierającego Bifidobacterium w redukcji przerostu flory bakteryjnej u pacjentów z rakiem jelita grubego. Dodatkową korzyścią ze stosowania preparatu było wyciszenie objawów związanych z nowotworem [12].

Należy pamiętać, że probiotyki mogą podobnie jak leki wykazywać efekty uboczne, szczególnie u pacjentów w ciężkim stanie. Ponadto na skuteczność probiotyku mogą mieć wpływ czynniki takie jak: dieta, zażywane leki, czas pasażu jelitowego czy sekrecja soków trawiennych [8].

Podsumowanie

Zastosowanie preparatów probiotycznych u pacjentów z SIBO niesie ze sobą liczne korzyści. Potrzebne są jednak dalsze badania, które pozwolą na jednoznaczne ustalenie dawki oraz szczepów, które mogłyby zostać określone jako standardy postępowania w SIBO [8].

Bibliografia:

1. Quigley, E.M.M. (2019). The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Current Gastroenterology Reports, 21:3.
2. Rezaie, A., Pimentel, M. & Rao, S.S. (2016). How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth: an Evidence-Based Approach. Curr Gastroenterol Rep, 18:8.
3. Kopacova, M. (2010). Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol, 24(16), 2978-2990.
4. Ghoshal, U.C, Goel, A., & Quigley, E.M.M. (2020). Gut microbiota abnormalities, small intestinal bacterial overgrowth, and non-alcoholic fatty liver disease: An emerging paradigm. Indian J Gastroenterol, 39(1):9-21.
5. Salem, A. & Ronald, B.C. (2014). Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Gastroint Dig Syst, 4:5.
6. Pol Krzysztof, Wzdęcia i gazy – codzienny problem…, ncez.pl, (dostęp: 15.08.2020)
7. Bartnik, W. i Pietrzak A. (2014). Bakteryjna flora jelitowa i leczenie jej zaburzeń. Sprawozdanie z konferencji „Odkryj to, co niewidzialne”. Gastroenterologia Kliniczna, 6(3), 85–87.
8. Zhong, C., Qu, C., Wang, B., Liang, S. & Zeng B. (2017). Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. J Clin Gastroenterol, 51(4):300-311.
9. Khalighi, A.R., Khalighi M.R., Behdani, R., Jamali, J., Khosravi, A., Kouhestani, Sh., Radmanesh, H., Esmaeelzadeh, S. & Khalighi, N. (2014). Evaluating the efficacy of probiotic on treatment in patients with small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) – A pilot study. Indian J Med Res, 140(5): 604–608.
10. Rosania, R., Giorgio, F., Principi, M., Amoruso, A., Monno, R., Di Leo A. & Ierardi, E. (2013). Effect of Probiotic or Prebiotic Supplementation on Antibiotic Therapy in the Small Inestinal Bacterial Overgrowth: A Comparative Evaluation. Current Clinical Pharmacology, 8, 000-000.
11. Leventogiannis, K., Gkolfakis, P., Spithakis, G., Tsatali, A., Pistiki, A., Sioulas, A., Giamarellos-Bourboulis, E.J. & Triantafyllou, K. (2018). Effect of a Preparation of Four Probiotics on Symptoms of Patients with Irritable Bowel Syndrome: Association with Intestinal Bacterial Overgrowth. Probiotics and Antimicrobial Proteins, 11, 627–634.
12. Liang, S., Xu, L., Zhang, D. & Wu Z. (2016). Effect of probiotics on small intestinal bacterial overgrowth in patients with gastric and colorectal cancer. Turk J Gastroenterol, 27: 227-32.