Jadłowstręt psychiczny. Jak wyjść z anoreksji?

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa, AN) to choroba przewlekła głównie charakteryzująca się zmniejszonym spożyciem pokarmu, zniekształceniem obrazu własnego ciała oraz silnym lękiem przed przyrostem masy ciała [1]. 

Obecnie szacuje się, że występuje on u 0,2-0,8% dorosłych i u 0,5-1% dzieci. Natomiast 10% wszystkich chorych stanowią mężczyźni. Na anoreksję najczęściej chorują młode kobiety, jednak w ostatnim czasie notuje się tendencję wzrostową również w innych grupach wiekowych [2].

Do głównych celów leczenia anoreksji należą: 

• przywrócenie prawidłowej masy ciała oraz leczenie ewentualnych fizycznych powikłań długotrwałego niedożywienia, 
• leczenie problemów psychicznych związanych z zaburzonym odżywianiem się,
• wyeliminowania dysfunkcjonalnego myślenia i zaburzonych relacji z innymi osobami [3]. 

🔎 Toppino i wsp. [20] wspominają o dziewięciu głównych wyzwaniach związanych z leczeniem szpitalnym. Są to między innymi: znaczenie zespołu klinicznego, modelu psychoterapeutycznego, motywacji pacjenta, ustawienia leczenia, protokołów ponownego odżywiania oraz oceny psychometrycznej. Wskazują też, że hospitalizacja pacjentów z jadłowstrętem psychicznym jest często konieczna ze względu na poważne konsekwencje medyczne i psychiatryczne.

Jadłowstręt psychiczny – postępowanie dietetyczne

Głównym i najistotniejszym elementem procesu leczenia jadłowstrętu psychicznego jest terapia żywieniowa. Ma ona za zadanie unormowanie masy ciała oraz poprawę stanu odżywienia [4]. Wraz ze zwiększaniem się masy ciała pacjenta ryzyko zagrożenia życia się zmniejsza. Ustępują także niektóre objawy związane z niedożywieniem. Leczenie żywieniowe powinno obejmować również: 

• redukcję patologicznych zachowań żywieniowych, 
• zbudowanie prawidłowych postaw wobec odżywiania się, 
• ukształtowanie przez pacjenta zdolności do prawidłowego odczuwania głodu i sytości, 
• reedukację na temat odżywiania się, co w znaczącym stopniu zapobiega nawrotom choroby [5,6]. 

Etapy terapii żywieniowej anoreksji

1. Ocena sposobu żywienia

Ocenę sposobu żywienia dokonuje się przez wywiad żywieniowy.  Podczas wywiadu należy odnotować błędy żywieniowe, liczbę, rodzaj oraz skład typowych posiłków, a także preferencje pokarmowe pacjenta i jego rodziny.

Ponadto powinno się zwrócić uwagę na wszelkie zmiany w sposobie żywienia, czas ich wystąpienia, przyczyny oraz związek z chorobą, jak również wahania masy ciała. Osoba przeprowadzająca wywiad musi także dopytać o występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego tj. biegunki, nudności, wymioty oraz problemy w codziennym funkcjonowaniu np. przygotowywanie posiłków [3]. Ze względu na charakter choroby uzyskane informacje warto zweryfikować z opiekunem pacjenta [5]. 

2. Ocena stanu odżywienia

• badania antropometryczne
  • masa ciała: należy zmierzyć aktualną masę ciała oraz obliczyć utratę masy ciała i  wyrazić ją w % wg. wzoru:

aktualna mc. [kg] / normalna mc. [kg] x 100 = % normalnej mc.

• wskaźnik masy ciała – BMI (Body Mass Index) – obliczany w przypadku osób dorosłych

BMI = aktualna mc. [kg] : wzrost [m2]

Interpretacja: 

• < 15 — wygłodzenie 
• 15,1–17,4 — wychudzenie 
• 17,5–18,5 — niedowaga 
• 18,5–24,9 — prawidłowa masa ciała 
• 25,0–29,9 — nadwaga 
• 30,0–34,9 — I stopień otyłości 
• 35,0–39,9 — II stopień otyłości 
• ≥ 40,0 — III stopień otyłości [3]

• wskaźnik Cole’a – obliczany w przypadku dzieci  

Wskaźnik Cole’a = : (BMI aktualny : BMI dla 50 percentyla) × 100%

Interpretacja:

• < 75% — ciężkie niedożywienie 
• 75–85% — umiarkowane niedożywienie 
• 85–90% — łagodne niedożywienie 
• 90–100% — prawidłowy stan odżywienia
• > 110% — nadwaga [3]

• pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych (na ramieniu, nad mięśniem dwugłowym oraz trójgłowym, pod łopatką oraz nad kolcem biodrowym),
• pomiar środkowego obwodu ramienia,
• oznaczenie zawartości tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała metodą BIA (bioimpedancji) [3]* 

* Masa ciała i BMI nie zawsze ukazują rzeczywisty stan odżywienia. Pacjenci z AN często przed planowanym ważeniem wypijają duże ilości wody, co może fałszować wyniki. Z tego względu do rzeczywistego określenia rezerw białkowych i energetycznych niezbędne jest przeprowadzenie dodatkowych badań np. za pomocą bioimpedancji (uwaga! w przypadku dużego ubytku masy ciała wynik może być mniej dokładny) [4]. 

• badania biochemiczne i immunologiczne

Do badań biochemicznych i immunologicznych służących do monitorowania stanu odżywienia w anoreksji należą:

• albumina,
• prealbumina,
• transferyna,
• RBP (białko wiążące retinol),
• fibronektyna [3,4].

3. Ustalenie zapotrzebowania wodno-energetycznego

Zapotrzebowanie na energię oraz składniki pokarmowe ustala się na podstawie należnej masy ciała [3,4]. Do jej wyliczenia służą wzory:

• Broca: 

idealna masa ciała = wzrost (cm) – 100 

• Lorentza (20–40 rż.): 

dla mężczyzn: idealna mc. = wzrost (cm) – 100 – [wzrost (cm) – 150]/4 

dla kobiet: idealna mc. = wzrost (cm) – 100 – [wzrost (cm) – 150]/2 [7].

4. Wybór drogi podania składników pokarmowych

Wybór drogi żywienia pacjenta zależy od jego stanu fizycznego oraz psychicznego, możliwości organizmu do przyjmowania pokarmów i chęci pacjenta do leczenia. Występuje kilka sposobów podawania składników odżywczych [3]:

• Doustnie – jest to preferowana droga karmienia. Jest najbardziej fizjologiczna i obarczona najmniejszym ryzykiem powikłań. Umożliwia prawidłową pracę przewodu pokarmowego oraz pozytywnie wpływa na poprawę patologicznych postaw wobec odżywiania się. Ten sposób żywienia stosuje się zarówno u osób z lekkim stopniem niedożywienia, jak i u ciężko niedożywionych. W drugim przypadku często stosuje się dodatkową drogę podania składników odżywczych [4,5].
• Przez zgłębnik nosowo-żołądkowy – niektórzy pacjenci wolą ten sposób karmienia, gdyż wtedy czują mniejszą odpowiedzialność za przyrost masy ciała. Inni chorzy mogą sprzeciwiać się zwiększaniu masy ciała. W takiej sytuacji konieczne może być założenie zgłębnika i podaż pokarmu tą drogą. Na pewno należy zdecydować się na tę opcję, jeśli nieodpowiednie spożycie składników odżywczych zagraża życiu [8].
• Dojelitowo – w sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie sam jeść lub odmawia spożywania posiłków, a jego stan wymaga szybkiej interwencji [4].
• Pozajelitowo (dożylnie) – jest metodą używaną jako uzupełnienie innych sposobów podaży składników pokarmowych lub samodzielnie, gdy pacjent znajduje się w ciężkim stanie [3].

Charakterystyka ilościowa i jakościowa diety w anoreksji

Podaż energii

Żywieniowa terapia anoreksji ma charakter fazowy. Kaloryczność diety powinna być stopniowo zwiększana [5]. Początkowo powinno być to około 500 kcal (40–50 kcal/kg masy ciała). Następnie należy zwiększać ilość energii, przy czym jednorazowe zwiększenie kalorii nie powinno przekraczać 200 kcal (60-80 kcal/kg masy ciała) [3,4].

Przyrost masy ciała powinien być powolny i wynosić 0,5-1 kg/tydzień w leczeniu ambulatoryjnym, a w przypadku hospitalizacji do 1,5 kg/tydzień [2,3].

Uwaga na chorych mocno wyniszczonych!

W przypadku pacjentów zagrożonych zespołem realimentacyjnym (ZR, zespół ponownego odżywienia, refeeding syndrome) spełniających kryteria określone przez NICE (przedstawione na ryc. 3), podaż energii powinna być początkowo dużo niższa [2,5].  

Według autorów publikacji The Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa (MARSIPAN) z 2014 roku u chorych z jadłowstrętem psychicznym i z umiarkowanym ryzykiem rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia bezpieczne jest rozpoczęcie podaży energii od 20 kcal/kg mc./d. Następnie zaleca się jej zwiększenie o 10-20% co 2-3 dni do osiągnięcia 1800-2200 kcal lub więcej według potrzeby [2,8]. 

W sytuacji chorych z dużym ryzykiem wystąpienia ZR, czyli gdy u pacjenta występują:

• nieprawidłowości w EKG,
• zaburzenia elektrolitowe,
• istotne choroby współistniejące (zwłaszcza kardiologiczne),
• BMI<12

lub gdy pacjent:

• nie zaczął jeszcze terapii tiaminą i innymi witaminami albo
• jest na początku żywienia dojelitowego,

konieczna jest jeszcze mniejsza podaż energii. Na początek 5-10 kcal/kg mc./dobę, a z czasem stopniowe zwiększanie ilości energii do 20 kcal/kg mc./dobę, aż do osiągnięcia stabilizacji stanu fizycznego. Wzrost powinien nastąpić w ciągu 48h, chyba że nie pozwalają na to problemy biochemiczne i kliniczne [2,8,9]. Wartość kaloryczną takiej diety można zwiększać najwięcej o 30–50% dziennie [5].

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, konieczne jest spełnienie następujących warunków: 

• oznaczenie stężenia we krwi oraz uzupełnianie niedoboru potasu, fosforu, magnezu oraz tiaminy,
• unikanie nadmiernej podaży wody i sodu, 
• przywrócenie prawidłowego ciśnienia onkotycznego [4].

Obecne kontrowersje

Ostatnie badania zaprzeczają powyższym zaleceniom. Wskazują, że u osób młodych cierpiących na anoreksję stosowanie tak dużych ograniczeń kalorycznych na początku leczenia nie jest konieczne. Autorzy badań wnioskują, że wyższa podaż energii (1500–2500 kcal/dobę) oraz szybsze jej zwiększanie (o 250 kcal/dobę) podnoszą efektywność leczenia. Takie rozwiązanie ogranicza początkowy spadek masy ciała i skraca czas pobytu w szpitalu. Jednocześnie ryzyko rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia pozostaje bez zmian [10,11].

Badanie nr 1

W dużym badaniu retrospektywnym porównano skuteczność diet o różnej energetyczności. Odnotowano, że wraz ze wzrostem kaloryczności diety nie zwiększa się ryzyko wystąpienia ZR. Zauważono skrócony czas hospitalizacji przy porównywalnym ryzyku rozwinięcia zespołu realimentacyjnego podczas stosowania wyższych kaloryczności [12].

Ponadto u żadnego spośród 310 chorych nie wystąpił zespół ponownego odżywienia. U niektórych badanych doszło do zmniejszenia stężenia fosforanów we krwi (hipofosfatemii) – głównego czynnika rozwinięcia tego zespołu. Jednakże niedobory te były na bieżąco uzupełniane. Stan ten nie wynikał z kaloryczności diety, lecz z wyjściowego stopnia niedożywienia [2,12].

Autorzy tego badania przypuszczają, że o wystąpieniu hipofosfatemii może bardziej decydować ilość podawanych węglowodanów niż całkowita kaloryczność diety [12].

Badanie nr 2

Podobne wnioski wysunęli inni badacze. 18 chorych w przedziale wiekowym 10-16 lat losowo podzielili na 2 grupy: z dietą o niższej (500 kcal/dzień) lub o wyższej podaży energii (1200 kcal/dzień) [13].

Dieta z większą kalorycznością była związana z wyższym BMI po upływie 10 dni, jednocześnie nie zwiększając ryzyka rozwoju powikłań. Natomiast u chorych z początkowo niskim BMI oraz mniejszą liczbą leukocytów w momencie przyjęcia do szpitala, częściej dochodziło do hipofosfatemii [13].

Z drugiej strony w innym badaniu sprawdzano skuteczność stosowania aktualnych, rygorystycznych wytycznych. Wykazano, iż ich zastosowanie efektywnie zapobiega rozwojowi ZR. Spostrzeżono jednak, że takie postępowanie wiąże się z:

• początkową utratą masy ciała,
• opóźnieniem znaczącego wzrostu masy ciała,
• wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu [14].

Przegląd badań

W International Journal of Eating Disorders z 2015 roku ukazał się systematyczny przegląd badań na temat żywienia w jadłowstręcie psychicznym. Wskazuje on, iż dla chorych z łagodnym bądź umiarkowanym niedożywieniem aktualne wytyczną są zbyt rygorystyczne. W związku z tym zalecane jest zwiększenie podaży kalorycznej [15].

Reasumując, wyższa podaż energii może być skuteczniejszym sposobem leczenia anoreksji. Aczkolwiek aktualnie brak jest wystarczających dowodów na bezpieczeństwo takiego postępowania u ciężko niedożywionych [15]. W związku z tym decyzje o ilości podawanych kalorii należy konsultować z lekarzem, biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjenta. Natomiast panuje zgodność, co do monitorowania poziomu elektrolitów i bieżącej suplementacji ich niedoborów, w celu profilaktyki zespołu realimentacyjnego [15].

Podaż białka

Powinna zależeć od stopnia niedożywienia organizmu. W wielu badaniach udział białka w diecie wynosił 15-20% [15], aczkolwiek ze względu na wyniszczenie organizmu może ono wynosić 25-30% energii [3]. 

Zaleca się, aby min. 50% białka w diecie była pochodzenia zwierzęcego, ze względu na wysoką zawartość niezbędnych aminokwasów. Mogą one osłabić katabolizm tkanek w organizmie. W celu zwiększenia procesów anabolicznych powinno się stopniowo zwiększać zawartość białka w diecie do poziomu przekraczającego fizjologiczne zapotrzebowanie. Aby uzupełnić proteiny, można korzystać z preparatów białkowych i dodawać je do posiłków [5].

Podaż tłuszczu

Tłuszcze powinny stanowić 25-35% energii [4,15]. Należy stosować tłuszcze lekkostrawne takie jak masło i oleje roślinne o niskim stopniu topnienia. Można wzbogacać jadłospis o średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (medium-chain triglycerides, MCT), które są dobrze przyswajalne przez organizm [5].

Podaż węglowodanów

Zaleca się, aby wartość węglowodanów wynosiła 50-60% energii [3,15]. W jadłospisie powinno uwzględnić się węglowodany złożone, a także łatwo przyswajalne (miód, dżem, cukier), które są łatwo dostępnym źródłem energii. Jednak podaż sacharozy nie powinna przekraczać 10% energii [5].

Podaż błonnika

Dzienne spożycie błonnika w pierwszej fazie leczenia powinno wynosić 20-25 g. W miarę trwania terapii należy zwiększyć jego ilość do 25-40 g [5].

Podaż płynów

W pierwszych fazach terapii żywieniowej powinno się podawać płyny w umiarkowanych ilościach, a po ustabilizowaniu się stanu pacjenta odpowiednio zwiększyć podaż do 10-35 ml/kg mc. [5].

Preferowany rodzaj płynów to woda mineralna, napary ziołowe, słaba kawa, herbata, naturalne soki [5].

Właściwości diety

• Gdy chory stosował całkowitą głodówkę na początku stosuje się dietę ubogotłuszczową i bezlaktozową [2]
• W pierwszej fazie leczenia – konsystencja diety powinna być dostosowana do możliwości i preferencji chorego tj. półpłynna/papkowata/stała. Obowiązuje dieta lekkostrawna, ubogolaktozowa, niskosodowa.
• W kolejnych fazach – dieta pełnowartościowa, odpowiednio zbilansowana, dostosowana do aktualnego stanu fizjologicznego pacjenta oraz jego preferencji.
• Posiłki powinny być:
  • urozmaicone – zwiększa to prawdopodobieństwo dostarczenia wszystkich niezbędnych składników odżywczych,
  • małe, ale podawane często – 5-6 razy dziennie, 
  • dobrze doprawione przyprawami i ziołami,
  • estetycznie podane,
  • spożywane w spokojnej atmosferze, 
  • smaczne i kolorowe,
  • podawane na dużym talerzu – co zachęca do zjedzenia większej porcji posiłku,
  • spożywane w towarzystwie innych osób (bliska osoba powinna towarzyszyć pacjentowi jeszcze przez ok. 2 godziny po spożyciu posiłku, w celu nadzoru odruchu wymiotnego lub zachowań kompensacyjnych).
• Preferowane techniki kulinarne to: duszenie, pieczenie w folii lub gotowanie.
• Ważne, aby posiłki były spożywane o regularnych porach i nie trwały dłużej niż 30 minut [2,5].

Liczne badania wykazały, że głównym czynnikiem ryzyka powrotu do patologicznych nawyków żywieniowych jest monotonna dieta. Z tego względu warto zadbać o zróżnicowane produkty spożywcze i sposoby przygotowania posiłków [16,17].

Dieta tradycyjna a dieta przemysłowa

Żywienie doustne w terapii jadłowstrętu psychicznego może opierać się wyłącznie na diecie tradycyjnej, ale można także włączyć do niej preparaty żywieniowe. Nie zaleca się stosowania jedynie diety przemysłowej, ze względu, iż celem jest, by chory jak najszybciej nauczył się prawidłowych wyborów żywieniowych [5].

Niedobory żywieniowe w anoreksji

U pacjentów cierpiących na anoreksję, obserwuje się niedobory następujących składników:

• elektrolity,
• wapń,
• fosfor,
• żelazo,
• cynk,
• miedź,
• selen,
• witamina A,
• witamina B1
• witamina B3,
• kwas foliowy,
• witamina B12,
• witamina C,
• witamina D [1,5].

Należy szczególnie zadbać o ich podaż z dietą lub suplementacją oraz w miarę możliwości monitorować ich poziom w organizmie chorych [5].

Suplementy diety

Tryptofan

Podczas leczenia farmakologicznego anoreksji często stosuje się środki regulujące układ serotoninergiczny. Prawdopodobnie można przyczynić się do ich lepszego działania poprzez spożywanie żywności bogatej w tryptofan lub stosowanie suplementów diety z tym składnikiem. Jest on bowiem niezbędnym aminokwasem biorącym udział w biosyntezie serotoniny [1].

Dodatkowo niektóre badania sugerują, że odpowiedź organizmu na te leki jest słabsza przy niedoborze tryptofanu [18]. Aktualnie suplementacja prekursorami serotoniny nie jest uznana za monoterapię. Jednakże suplementy tryptofanu są rekomendowane jako leczenie wspomagające [1].

Kwasy tłuszczowe omega-3

Znana jest rola kwasów tłuszczowych omega-3 w kontrolowaniu stanu zapalnego oraz ochronie przed stresem oksydacyjnym. Ich niedobory mogą powodować dysfunkcję zapalną oraz wzrost stresu oksydacyjnego w zaburzeniach psychicznych, w tym w zaburzeniach odżywiania [1].

W związku z powyższym sugeruje się, że podawanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych może przeciwdziałać uszkodzeniom neuronów przez stabilizację błony komórkowej oraz działanie przeciwzapalne [19].

Podsumowanie

Postępowanie żywieniowe w anoreksji wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta. Dieta chorego musi być dostosowana do wielu czynników m.in. jego stanu odżywienia, możliwości przewodu pokarmowego, niedoborów składników odżywczych, a także jego chęci współpracy. Opieka dietetyczna nad pacjentem z jadłowstrętem psychicznym jest trudna, jednak jest to najważniejszy punkt w procesie leczenia tego zaburzenia.

Bibliografia:

1. Díaz-Marsá M., Alberdi-Páramo I., Niell-Galmés L., Nutritional supplements in eating disorders, Actas Esp Psiquiatr 2017;45(Suppl. 1):26-36.
2. Anna Skowrońska, Klaudia Sójta, Dominik Strzelecki, Zespół realimentacyjny jako powikłanie leczenia jadłowstrętu psychicznego, Psychiatr. Pol. 2019; 53(5): 1113–1123.
3. BATOR E., BRONKOWSKA M., ŚLEPECKI D., BIERNAT J., ANOREKSJA – PRZYCZYNY, PRZEBIEG, LECZENIE, Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, 184–191.
4. Lewitt A., Brzęczek K., Krupienicz A., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji – wskazówki dietetyczne, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3, 128–136.
5. Dutkiewicz A., Grzelak T., Dietoterapia doustna u pacjentów z anoreksją, Psychiatr Psychol Klin 2016, 16 (2), p. 104–109.
6. Czarnewicz-Kamińska A, Gronowska-Senger A: Effectiveness of nutritional education in patients with anorexia and bulimia nervosa. Pol J Food Nutr Sci 2007; 57: 3–5.
7. Kłęk S. i in., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ — EDUKACJA 2015, tom 1, nr 1.
8. MARISPAN: Management of really sick patients with anorexia nervosa 2nd edition. The Royal Colleges of Psychiatrist, Physicians and Pathologists, College Raport CR189, 2014.
9. National Institute for Clinical Excellence. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (Clinical Guideline CG32). National Collaborating Centre for Acute Care at the Royal College of Surgeons of England. NICE 2006.
10. Smith K, Lesser A, Cici J, Juenneman R, Beadle A, Eckhardt S i wsp. Outcomes of an inpatient refeeding protocol in youth with anorexia nervosa and atypical anorexia nervosa at Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota. J. Eat. Disord. 2016; 4: 35.
11. Parker EK, Faruquie SS, Anderson G, Gomes L, Kennedy A, Wearne CM i wsp. Higher caloric refeeding is safe in hospitalized adolescent patients with restrictive eating disorders. J. Nutr. Metab. 2016; 2016: 5168978.
12. Golden NH, Keane-Miller C, Sainani KL, Kapphahn CJ. Higher caloric intake in hospitalized adolescents with anorexia nervosa is associated with reduced length of stay and no increased rate of refeeding syndrome. J. Adolesc. Health 2013; 53(5): 573–578.
13. O’Connor G, Nicholls D, Hudson L, Singhal A. Refeeding low weight hospitalized adolescents with anorexia nervosa: A multicenter randomized controlled trial. Nutr. Clin. Pract. 2016; 31(5): 681–689.
14. Garber AK, Michihata N, Hetnal K, Shafer MA, Moscicki AB. A prospective examination of weight gain in hospitalized adolescents with anorexia nervosa on a recommended refeeding protocol. J. Adolesc. Health 2012; 50(1): 24–29.
15. Garber AK, Sawyer SM, Golden NH, Guarda AS, Katzman DK, Kohn MR i wsp. A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord. 2016; 49(3): 293–310.
16. Schebendach JE, Mayer LE, Devlin MJ et al.: Food choice and diet variety in weight-restored patients with anorexia nervosa. J Am Diet Assoc 2011; 111: 732–736. 
17. Schebendach J, Mayer LE, Devlin MJ et al.: Dietary energy density and diet variety as risk factors for relapse in anorexia nervosa: a replication. Int J Eat Disord 2012; 45: 79–84.
18. Delgado PL, Miller HL, Salomon RM, Licinio J, Krystal JH, Moreno FA, et al. Tryptophan-depletion challenge in depressed patients treated with desipramine or fluoxetine: implications for the role of serotonin in the mechanism of antidepressant action. Biol Psychiatry. 1999;46:212–20.
19. Prior PL, Galduroz JCF. (N-3) Fatty Acids: Molecular Role and Clinical Uses in Psychiatric Disorders 1, 2. Adv Nutr. 2012;(3):257–65.
20. Toppino F, Martini M, Longo P, Caldas I, Delsedime N, Lavalle R, Raimondi F, Abbate-Daga G, Panero M. Inpatient treatments for adults with anorexia nervosa: a systematic review of literature. Eat Weight Disord. 2024 May 20;29(1):38. doi: 10.1007/s40519-024-01665-5. PMID: 38767754; PMCID: PMC11106202.

• Data pierwotnej publikacji: 10.02.2021
• Data ostatniej aktualizacji o wyniki badań: 27.08.2024