Choroba Gravesa-Basedowa. Objawy, leczenie i prawidłowa dieta

Szacuje się, że 16% kobiet i 3% mężczyzn w Polsce jest dotkniętych chorobami tarczycy. Dane statystyczne wykazują rosnącą tendencję zachorowań [1]. Choroba Gravesa-Basedowa jest główną przyczyną nadczynności tarczycy. W samej Europie dotyka ona około trzech milionów osób [2]. Jest to schorzenie autoimmunologiczne, w którym organizm wytwarza przeciwciała przeciwko tyreotropinie (TSH). Skutkuje to nadmierną produkcją hormonów tarczycy.

Przyczyny choroby Gravesa-Basedowa

Zaburzenie dotyka zdecydowanie częściej kobiety niż mężczyzn. Nie można wskazać jednoznacznej przyczyny wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa, niemniej jednak znaczącą rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i epigenetyczne, a także czynniki środowiskowe. Palenie tytoniu, nadmierna podaż jodu, stres emocjonalny, stosowanie niektórych leków czy nawet kontakt z czynnikami zakaźnymi — wszystkie te elementy wpływają na kształtowanie się Choroby Gravesa-Basedowa [3].

Uwarunkowania genetyczne:

• Historia choroby Gravesa-Basedowa w rodzinie stanowi istotny czynnik ryzyka. Badania wykazały, że ryzyko rozwoju choroby Gravesa-Basedowa można przypisać dziedziczności na poziomie około 79% [4]. To oznacza, że jeśli w rodzinie występowały przypadki Gravesa-Basedowa, istnieje wysokie ryzyko, że osoba może również rozwinąć tę chorobę. Podatność genetyczna może wyjaśnić różnice etniczne w występowaniu choroby – najwięcej przypadków zachorowania jest w krajach zachodnich, a w Afryce odnotowuje się ich mniej.
• Polimorfizmy, czyli zmienność w sekwencji lub w strukturze genów, mogą pozytywnie wpływać na zmiany genetyczne lub zwiększać ryzyko wystąpienia chorób. Polimorfizm receptora estrogenowego ESR2 jest powszechny u osób z chorobą Gravesa-Basedowa, co sugeruje istotną rolę estrogenów w patofizjologii tej choroby. Zmiany poziomu estrogenów podczas ciąży, cyklu menstruacyjnego i menopauzy mogą tłumaczyć różnice w nasileniu objawów choroby u pacjentów [4].

Czynniki środowiskowe:

• W przypadku nadmiernej podaży jodu, praca tarczycy zostaje zaburzona, co może prowadzić do rozwoju choroby Gravesa-Basedova,
• Tytoń ma wieloraki wpływ na oś podwzgórze-przysadka-tarczyca. Palenie papierosów zwiększa ryzyko rozwoju autoimmunologicznej nadczynności tarczycy, orbitopatii, a także nawrotu choroby. [5]
• Stres — może indukować chorobę z powodu zwiększonego poziomu glukokortykoidów, katecholamin i cytokin prozapalnych, co skutkuje nadaktywnością układu immunologicznego,
• Pestycydy i związki chlorowcopochodne – wiążą się z białkami transportowymi tarczycy (transtyretyną), upośledzając jej działanie. Podczas wojny w Wietnamie stosowano pewien herbicyd do celów wojskowych. Weterani, którzy byli narażeni na działanie tego środka, częściej chorowali na cukrzycę, zaburzenia tarczycy i przysadki mózgowej. Diagnoza choroby Gravesa-Basedova była stawiana trzykrotnie częściej w porównaniu z grupą kontrolną.
• Inne choroby autoimmunologiczne: reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca typu 1 [4,6,7,8]
• Niektóre zakażenia wirusowe (retrowirusy),
• Infekcje bakteryjne (Yersinia spp.),

Mechanizm działania

To choroba, w której zbuntowany układ odpornościowy atakuje własną tarczycę. Kluczowym mechanizmem jest produkcja przeciwciał (przede wszystkim TRAb i anty-TPO) skierowanych przeciwko receptorowi dla hormonu tyreotropowego (TSH). Te przeciwciała działają stymulująco na receptor, wywołując nadmierne wytwarzanie hormonów tarczycy (tyroksyny T3 i trijodotyroniny T4) i skutkując nadczynnością tarczycy (inaczej nazywaną hipertyreozą).

Objawy choroby Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedova manifestuje się symptomami typowymi dla nadczynności tarczycy, jak również specyficznymi objawami pozatarczycowymi. Tyreotoksykoza jest to zespół objawów klinicznych związanych z nadmiarem hormonów tarczycy we krwi.

Objawami nadczynności tarczycy są:

• zwiększona drażliwość,
• płaczliwość, chwiejność emocjonalna,
• pobudzenie,
• bezsenność,
• chudnięcie,
• nadmierne pocenie,
• uczucie kołatania serca,
• biegunka,
• tachykardia,
• zwiększone ciśnienie tętnicze skurczowe i obniżone rozkurczowe,
• osłabienie mięśniowe,
• dermopatie tarczycowe (opuchlizna przedgoleniowa) – występuje rzadko,
• akropachia – obrzęk palców stóp, rzadziej rąk
• wole tarczycy – powodują powiększenie obwodu szyi,
• orbitopatia tarczycowa – wytrzeszcz naciekowo-obrzękowy oczu. W zależności od zaawansowania choroby może mu towarzyszyć obrzęk spojówek lub powiek, podwójne widzenie, uczucie ciała obcego w oku, ból, światłowstręt i obniżenie ostrości w jednym lub obu oczach. [9,13].

Choroba Gravesa-Basedova najczęściej występuje pod postacią tyreotoksykozy w połączeniu z wolami miąższowymi i łagodną orbitopatią (tzw. triada merseburska) [10]. Choroby tarczycy powiązane są z problemami natury emocjonalnej. Co więcej, badania wykazują, że zaburzenia lękowe i depresyjne są znacznie częstsze u osób z chorobą Gravesa-Basedowa [26].

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby Gravesa i Basedowa opiera się na wywiadzie pacjenta, analizie krwi oraz diagnostyce obrazowej. Potwierdzenie nadczynności tarczycy, zarówno jawnej, jak i subklinicznej, dokonuje się poprzez badanie stężenia przeciwciał TRAb. Gdy pojawią się jednocześnie objawy nadczynności tarczycy oraz orbitopatii i dermopatii tarczycowej, istnieje wysokie prawdopodobieństwo diagnozy choroby. Badanie ultrasonograficzne tarczycy jest niezbędne do identyfikacji ewentualnych guzków lub woli, niedostępnych w badaniu palpacyjnym. Co więcej, badanie scyntygraficzne tarczycy umożliwia dokładną ocenę wielkości, kształtu, położenia gruczołu oraz identyfikację patologii. Wykorzystanie techniki Dopplera do oceny przepływu krwi w gruczole tarczowym pozwala na różnicowanie między chorobą Gravesa-Basedowa a tyreotoksykozą wynikającą z uszkodzenia narządu w wyniku zapalenia. Wartości wskaźników przepływu (BFE, blood flow area) powyżej 8% posiadają wysoką wartość diagnostyczną dla choroby Gravesa-Basedowa. [9,11].

Tab. 1 Algorytm diagnostyczny przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedova [9]

Leczenie

Wyróżnia się 3 zasadnicze sposoby leczenia nadczynności tarczycy:

1. Leczenie tyreostatykami: pochodne tioimidazolu i pochodne tiouracylu – propylotiouracyl (zarezerwowany do leczenia nadczynności tarczycy w ciąży) mają zdolność szybkiego zmniejszenia stężenia hormonów tarczycy: wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3). Metimazol blokuje głównie syntezę hormonu tarczycy poprzez hamowanie aktywności peroksydazy oraz ogranicza produkcję hormonu tarczycy. Leczenie trwa średnio 18 miesięcy. Ustabilizowanie się poziomu hormonów tarczycy może potrwać kilka tygodni, podczas których zalecane może być przyjmowanie beta-blokerów lub blokerów kanału wapniowego w celu złagodzenia objawów nadczynności tarczycy, takich jak niepokój, kołatanie serca i drżenie.

2. Leczenie radiojodem ¹³¹I: metoda ta wykorzystuje zdolność komórek tarczycy do swoistego wychwytu jodu (za pośrednictwem symportera sodowo-jodkowego). Jest stosowana w postaci doustnej w formie kapsułek lub płynu, rzadko w postaci dożylnej. Izotop promieniotwórczy ¹³¹I zalecany jest w chorobie Gravesa-Basedowa przebiegającej z umiarkowanie powiększoną lub niepowiększoną tarczycą, u osób starszych, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności lub działań niepożądanych leków przeciwtarczycowych. Tej formy leczenia nie stosuje się u kobiet w ciąży i w okresie laktacji.

3. Leczenie operacyjne – leczenie chirurgiczne (strumektomię subtotalną lub tyreoidektomię) zaleca się w przypadku obecności zmian ogniskowych w obrębie wola oraz u chorych ze znacznie powiększoną tarczycą, powodującą zwężenie tchawicy, u pacjentów w młodym wieku, zwłaszcza u kobiet planujących ciążę. Leczenie operacyjne polega na usunięciu całego gruczołu lub pozostawieniu fragmentu czynnej tarczycy. Zabieg ten powinien być wykonany w stanie eutyreozy (prawidłowej czynności tarczycy). W tym celu przez 6 tygodni przed planowaną operacją podaje się tyreostatyki, a na około tydzień przed zabiegiem dodatkowo podaje się płyn Lugola [12].

W leczeniu nadczynności tarczycy dieta i styl życia odgrywają kluczową rolę jako istotne wsparcie dla terapii farmakologicznej.

Dieta w chorobie Gravesa-Basedowa

Celem dietoterapii jest wsparcie pracy tarczycy, odpowiednia podaż składników mineralnych i witamin, które pomogą załagodzić dolegliwości i stan zapalny. Jest to choroba autoimmunologiczna i nie można jej wyleczyć, ale odpowiednia farmakoterapia i zdrowy tryb życia mogą doprowadzić do remisji i wyciszenia objawów. Indywidualne potrzeby pacjenta powinny być uwzględnione przy doborze odpowiedniej diety. Ponadto, zjawisko współwystępowania chorób z autoagresji sugeruje konieczność uwzględnienia wszystkich istniejących jednostek chorobowych podczas planowania interwencji żywieniowej. W chorobie Gravesa-Basedova postępowanie dietetyczne nie odbiega od strategii żywieniowej stosowanej przy niedoczynności.

Zapotrzebowanie energetyczne

Hormon tarczycy zwiększa podstawową przemianę materii oraz katabolizm białek [14]. W przebiegu nadczynności tarczycy dochodzi do utraty masy ciała, ponieważ podstawowa przemiana materii wzrasta. Dlatego rekomenduje się wzrost dziennego zapotrzebowania kalorycznego o 20-25% i odpowiednią podaż białka w diecie [15]. Gdy przywrócona zostanie prawidłowa czynność tarczycy, wydatek energetyczny również wróci „do normy”. Nie możemy o tym zapominać, planując dzienne zapotrzebowanie energetyczne, ponieważ nadwyżka energii w diecie będzie skutkować podwyższeniem masy ciała.

Wapń i witamina D

Z nadczynnością tarczycy powiązana jest wcześniej wspomniana tyreotoksykoza. Wiąże się ona z przyspieszoną przebudową kości i ich zmniejszoną gęstością, osteoporozą i zwiększoną częstością złamań [16]. W codziennej diecie nie może zabraknąć źródeł wapnia oraz witaminy D, które wspierają układ kostny. Dobrym źródłem wapnia są nabiał, orzechy, nasiona, ryby, rośliny strączkowe. W Polsce rekomenduje się suplementowanie witaminy D przez cały rok w dawce 1000–2000 IU/dzień [17]. Osoby zmagające się z chorobami tarczycy są w grupie ryzyka niedoborów witaminy D, dlatego oznaczenie stężenia 25-OH witaminy D może być pomocne w dobraniu odpowiedniej dawki leku [18].

Jod

Tarczyca wykorzystuje jod do produkcji hormonów tarczycy. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa lub innego autoimmunologicznego zaburzenia tarczycy zbyt dużej ilości jodu w diecie nie są wskazane. Spożywanie pokarmów zawierających duże ilości jodu (wodorosty czy sól jodowana) mogą powodować lub pogarszać nadczynność tarczycy. Przyjmowanie suplementów jodu może mieć ten sam efekt [19].

Selen

Najwyższe stężenie selenu występuje w tarczycy [20]. Bierze on udział w syntezie i metabolizmie hormonów tarczycy. Suplementacja selenem łagodzi skutki wysokiego stężenia jodu w organizmie. Selen ma właściwości antyoksydacyjne poprzez rozkładanie nadtlenku wodoru (jedna z reaktywnych form tlenu RFT) w tyreocytach – komórkach tarczycy. Nadmiar RFT prowadzi do szeregu niekorzystnych zmiany w naszym ciele i rozwoju chorób cywilizacyjnych [21]. Badania wykazują, że osoby z diagnozą Gravesa-Basedova mają niższy poziom selenu we krwi w porównaniu do osób zdrowych [20]. Źródłami selenu są: mięso, łosoś, jaja produkty zbożowe oraz orzechy brazylijskie.

Magnez

Magnez pełni wiele funkcji w naszym organizmie m.in. działa jako kofaktor enzymów, jest głównym kationem wewnątrzkomórkowym, wspiera układ nerwowy, reguluje ciśnienie krwi i bierze udział w syntezie białka. Nadczynność tarczycy koreluje z niedoborem tego pierwiastka w naszym ciele. [22,23]. Magnez znajdziemy przede wszystkim w produktach pochodzenia roślinnego: pełnoziarniste produkty zbożowe, nasiona roślin strączkowych, pestki dyni, kasza gryczana, gorzka czekolada czy wysokozmineralizowane wody. Suplementacja magnezem wpływa na zmniejszenie markerów stanu zapalnego [24].

Gospodarka węglowodanowa

Nadczynność tarczycy oraz wysokie stężenie hormonów tyroksyny i trójjodotyroniny w osoczu uważa się za czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy. Nawet u połowy pacjentów występuje upośledzona tolerancja glukozy. Do głównych przyczyn zaburzeń metabolizmu węglowodanów w nadczynności tarczycy zalicza się: zwiększone wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym, wzmożenie procesów glukoneogenezy i glikogenolizy, wzmożenie lipolizy i ketogenezy. Prowadzi to do dysfunkcji komórek beta trzustki. Dlatego każdy posiłek powinien być odpowiednio zbilansowany, a dieta bogata w produkty o niskim i średnim ładunku glikemicznym. Równomiernemu uwalnianiu glukozy sprzyja regularne spożywanie jedzenia (co 3-4h).

Witaminy i składniki o działaniu przeciwzapalnym

Choroba Gravesa-Basedova, będąca wynikiem procesu zapalnego, wymaga diety obfitującej w przeciwutleniacze. Silnymi antyoksydantamiwzmacniającymi układ odpornościowy są: witamina A, C, E oraz beta-karoten. Ich źródłem są przede wszystkim owoce, warzywa i oleje roślinne. Istotne znaczenie mają również wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, które oprócz właściwości przeciwzapalnych, mają dobroczynny wpływ na funkcjonowanie wątroby. Jest to szczególnie ważne, ponieważ tyreotoksykoza w autoimmunologicznej nadczynności tarczycy jest powiązana z częstszymi zaburzeniami pracy hepatocytów. Nieprawidłowości w ich działaniu mogą wiązać się z nieefektywnym wykorzystywaniem przez organizm leków na tarczycę, zmniejszając ich skuteczność.

Na co uważać w codziennej diecie

Nadmiar kofeiny (herbaty, kawy, napojówenergetycznych) pobudza organizm, co z kolei może nasilać objawy nadczynności tarczycy. Dorosły człowiek potrzebuje ok. 150 µg jodu na dzień. Zarówno deficyt, jak i nadmiar tego pierwiastka będzie działał niekorzystnie na pracę tarczycy. W diecie powinniśmy unikać nadmiaru cukru, żywności wysoko przetworzonej, alkoholu czy tłuszczów trans, które negatywnie wpływają na nasze zdrowie i samopoczucie.

Podsumowanie

Tarczyca jest jednym z najważniejszych gruczołów. Zaburzona równowaga hormonalna wpływa na cały nasz organizm, od zmian w metabolizmie, poprzez układ nerwowy, kostny czy sercowo-naczyniowy. W chorobie Gravesa-Basedova nie może zabraknąć żywności o działaniu przeciwzapalnym, wapnia oraz witaminy D. Dodatkowym wsparciem dla naszego organizmu są również wielonienasycone kwasy tłuszczowe, selen i magnez. W przypadku utraty masy ciała związaną z nadczynnością tarczycy, kluczowe staje się zwiększenie kaloryczności diety, aby uniknąć ryzyka niedożywienia. Właściwie zbilansowana dieta, aktywność fizyczna, odpowiednia ilość i jakość snu są czynnikami, na które mamy realny wpływ, i które przyczynią się do poprawy kondycji fizycznej i psychicznej.

Bibliografia:

1. Stan zdrowia ludności Polski w 2019 r., Warszawa 2021. Raport GUS
2. Usprawnione metody wczesnego diagnozowania i leczenia orbitopatii Gravesa. (b.d.). CORDIS | European Commission. Pobrano w styczniu 2024, z https://cordis.europa.eu/article/id/239512-improved-early-diagnosis-and-treatment-for-graves-orbitopathy/pl
3. Sikiewicz, M. Tąpolska, M. Owecki.2019. Epidemiologia choroby Gravesa-Basedowa w Europie. Postępy biologii komórki, Tom 49, Nr 2, s. 97-110
4. Antonelli, A., Ferrari, S. M., Ragusa, F., Elia, G., Paparo, S. R., Ruffilli, I., Patrizio, A., Giusti, C., Gonnella, D., Cristaudo, A., Foddis, R., Shoenfeld, Y., & Fallahi, P. (2020). Graves’ disease: Epidemiology, genetic and environmental risk factors and viruses. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism, 34(1), 101387.
5. Wiersinga WM. (2013). Smoking and thyroid. Clinical Endocrinology, 79(2), 145-51.
6. Wierzbowska, J. (2020). Aktualne i nowe strategie leczenia aktywnej orbitopatii tarczycowej. OphthaTherapy, 7, 108–115.
7. Balhara, Y. P. S., & Deb, K. S. (2014). Impact of tobacco on thyroid function. Thyroid Research and Practice, 11(1), 6.
8. Willems, J. I. A., van Twist, D. J. L., Peeters, R. P., Mostard, G. J. M., & van Wijngaarden, R. F. A. T. L. (2024). Stress-Induced Graves Disease: Spontaneous Recovery After Stress Relief. Journal of the Endocrine Society, 8(1).
9. Kalicka, A. (2019). Diagnostyka choroby Gravesa i Basedowa – badania laboratoryjne oraz możliwe trudności interpretacyjne. Diagnostyka Laboratoryjna, 55(2), 121-128.
10. Lewiński, A., Smyczyńska, J., & Hilczer, M. (2002). Nadczynność i niedoczynność tarczycy – przyczyny, rozpoznawanie i leczenie. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 52-62.
11. Budlewski, T., & Franek, E. (2009). Diagnostyka obrazowa chorób tarczycy. Choroby Serca i Naczyń, 6(1), 37–41.
12. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia. 2013.Obwieszczenie w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu medycyny nuklearnej.
13. Choroba Gravesa i Basedowa: Przyczyny, objawy, dieta i leczenie. http://www.mp.pl/social/article/294796
14. Shahid, M. A., Ashraf, M. A., & Sharma, S. (2024). Physiology, Thyroid Hormone. W StatPearls. StatPearls Publishing.
15. Wałejko, A., Fabian-Danielewska, A., & Korabiusz, K. (2019). Nutrition in selected thyroid diseases. Journal of Education, Health and Sport, 9(5), Article 5.
16. Reddy, P. A., Harinarayan, C. V., Sachan, A., Suresh, V., & Rajagopal, G. (2012). Bone disease in thyrotoxicosis. The Indian Journal of Medical Research, 135(3), 277–286.
17. Płudowski, P., Kos-Kudła, B., Walczak, M., Fal, A., Zozulińska-Ziółkiewicz, D., Sieroszewski, P., Peregud-Pogorzelski, J., Lauterbach, R., Targowski, T., Lewiński, A., Spaczyński, R., Wielgoś, M., Pinkas, J., Jackowska, T., Helwich, E., Mazur, A., Ruchała, M., Zygmunt, A., Szalecki, M., … Misiorowski, W. (2023). Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients, 15(3).
18. Xu, M.-Y., Cao, B., Yin, J., Wang, D.-F., Chen, K.-L., & Lu, Q.-B. (2015). Vitamin D and Graves’ disease: A meta-analysis update. Nutrients, 7(5).
19. Bílek, R., Dvořáková, M., Grimmichová, T., & Jiskra, J. (2020). Iodine, Thyroglobulin and Thyroid Gland. Physiological Research, 69, S225–S236.
20. Kryczyk, J., & Zagrodzki, P. (2013). Selen w chorobie Gravesa-Basedowa . Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 67, 491-498.
21. Tripathi, R., Gupta, R., Sahu, M., Srivastava, D., Das, A., Ambasta, R. K., & Kumar, P. (2022). Free radical biology in neurological manifestations: Mechanisms to therapeutics interventions. Environmental Science and Pollution Research International, 29(41), 62160–62207.
22. Moncayo, R., & Moncayo, H. (2014). The WOMED model of benign thyroid disease: Acquired magnesium deficiency due to physical and psychological stressors relates to dysfunction of oxidative phosphorylation. BBA Clinical, 3.
23. Wang, K., Wei, H., Zhang, W., Li, Z., Ding, L., Yu, T., Tan, L., Liu, Y., Liu, T., Wang, H., Fan, Y., Zhang, P., Shan, Z., & Zhu, M. (2018). Severely low serum magnesium is associated with increased risks of positive anti-thyroglobulin antibody and hypothyroidism: A cross-sectional study. Scientific Reports, 8, 9904.
24. Veronese, N., Pizzol, D., Smith, L., Dominguez, L. J., & Barbagallo, M. (2022). Effect of Magnesium Supplementation on Inflammatory Parameters: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients, 14(3).
25. Yorke, E. (2022). Hyperthyroidism and Liver Dysfunction: A Review of a Common Comorbidity. Clinical Medicine Insights. Endocrinology and Diabetes, 15.
26. Basińska, M. A., Merc, M., & Juraniec, O. 2009. Nastrój osób z chorobą Gravesa-Basedowa i chorobą Hashimoto. Endokrynologia Polska, 60 (6), 461–468.