Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za noworodka przedwcześnie urodzonego uważa się dziecko urodzone po ukończeniu 22. tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, licząc od daty wystąpienia ostatniej miesiączki. Noworodek przedwcześnie urodzony charakteryzuje się niedojrzałością morfologiczną i fizjologiczną poszczególnych układów.
Na całym świecie urodzenia przedwczesne są najczęstszą przyczyną okołoporodowej zachorowalności i umieralności noworodków. Poród przedwczesny jest przyczyną zgonów, wad rozwojowych, schorzeń dróg oddechowych, chorób zakaźnych i pasożytniczych noworodków. Około 30% dzieci urodzonych przed wyznaczonym terminem obarczonych jest dodatkowymi problemami zdrowotnymi, co wiąże się z długotrwającym pobytem na oddziale noworodkowym. Znaczna część wcześniaków wymaga intensywnej opieki medycznej oraz różnorodnych interwencji specjalistycznych (pobyt na oddziałach intensywnej terapii noworodka, umieszczenie w inkubatorze i terapia oddechowa). Umieszczanie wcześniaków w inkubatorach ma na celu ochronę dziecka przed zakażeniami i wahaniami temperatur ciała.
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
Czynnikami predysponującymi do wystąpienia porodu przedwczesnego są:
- wiek ciężarnej (poniżej 18 roku życia oraz powyżej 40 roku życia),
- ciąża wielopłodowa,
- poród przedwczesny w wywiadzie,
- przebyte poronienia samoistne lub indukowane,
- choroby przenoszone drogą płciową,
- ciąża wysokiego ryzyka spowodowana chorobami matki (np. cukrzyca, padaczka, nadciśnienie, choroby nerek, wady serca),
- nikotynizm, alkoholizm, narkomania,
- niski status socjoekonomiczny,
- brak stabilnej sytuacji życiowej,
- przeciążenie pracą, stres,
- nadmierny wysiłek fizyczny,
- niedostateczna opieka prenatalna.
Przedwczesne narodziny – z czym się to wiąże?
Noworodki urodzone przedwcześnie z nieprawidłowo przebiegającej ciąży czy patologicznego porodu cechuje większa zachorowalność w okresie noworodkowym. Niedobór surfaktantu powoduje niewydolność oddechową i zespół zaburzeń oddychania (ZZO). Są to najczęściej występujące problemy zdrowotne u wcześniaków. Dysplazja oskrzelowo-płucna stanowi najczęstsze powikłanie ZZO. Często występującymi powikłaniami wcześniactwa są także leukomalacja okołokomorowa, dysplazja oskrzelowo-płucna, martwicze zapalenie jelit, retinopatia wcześniacza, zaburzenia krążenia i niedotlenienie. Ciało wcześniaka pokryte jest meszkiem. U dzieci zbyt wcześnie urodzonych zauważa się niecałkowity rozwój narządów moczowo-płciowych, a także niedorozwój paznokci.
Wcześniaki i ich żywienie
U dziecka przedwcześnie urodzonego mogą wystąpić trudności w przyjmowaniu pokarmów, co jest następstwem niedostatecznie wykształconych odruchów ssania i połykania oraz braku między nimi koordynacji. W pierwszych dniach po urodzeniu żołądek wcześniaka ma pojemność 3-5 ml. Sok żołądkowy charakteryzuje się znikomą ilością kwasu solnego i enzymów trawiennych. Częste są także ulewania i wymioty. We krwi noworodka występuje wysokie stężenie toksycznego amoniaku, ponieważ niedobór ilościowy i zmniejszona aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w przemianie białek ogranicza syntezę mocznika.
U dzieci zbyt wcześnie urodzonych występuje także upośledzenie trawienia tłuszczów i przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (szczególnie witaminy D, której niedobór może skutkować krzywicą). U dzieci tych stwierdza się także skłonność do niedokrwistości z powodu niedostatecznej czynności szpiku kostnego, wątroby i śledziony oraz braku zapasów składników mineralnych takich jak żelazo i miedź.
Zmniejszenie masy ciała po urodzeniu wcześniaka jest większe niż u noworodków urodzonych w termie i wraca do normy między 20. a 30. dniem życia. Wydatek energetyczny na podstawowe procesy życiowe jest mniejszy, natomiast wytwarzanie ciepła w organizmie jest niewystarczające. U wcześniaków zauważa się szybkie tempo wzrostu, zazwyczaj dzieci te wyrównują niedobory masy ciała i wzrostu około 12. miesiąca życia.
Aktualne zalecenia żywieniowe dla wcześniaków
Odpowiednie żywienie chorych noworodków jest aktualnie podstawowym elementem leczenia. Udowodniono znaczenie prawidłowego żywienia w zmniejszaniu częstości takich powikłań, jak zakażenia, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniaków czy zaburzenia wzrastania oraz rozwoju neurologicznego i poznawczego.
Zapotrzebowanie energetyczne noworodka urodzonego przedwcześnie zależy od dojrzałości dziecka, jego masy ciała oraz współistniejących chorób. Zaleca się taką podaż energii, która umożliwi dobowe przyrosty masy ciała równe przyrostom w życiu wewnątrzłonowym. Przyrost masy ciała dziecka w trzecim trymestrze od poczęcia wynosi około 15 g/1 kg mc/dobę. U wcześniaków występuje zwiększone zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze w przeliczeniu na 1 kg masy ciała. Pod koniec pierwszego tygodnia zaleca się około 110 kcal/1 kg mc/dobę., a pod koniec drugiego – 130 kcal/1 kg mc./dobę. Noworodek odżywiany pozajelitowo wymaga mniejszej podaży energii niż noworodek odżywiany doustnie. Zapotrzebowanie energetyczne wzrasta u dzieci z chorobami układu oddechowego, takimi jak zapalenie płuc i zespół niewydolności oddechowej.
Zapotrzebowanie na białko szacuje się na 2,5-3,5 g/1 kg mc/dobę. Do prawidłowej syntezy białka ustrojowego konieczna jest odpowiednia podaż aminokwasu cystyny, rekomenduje się natomiast ograniczenie fenyloalaniny i tyrozyny. Szkodliwe dla organizmu dziecka jest mleko z dużą zawartością kazeiny (np. mleko krowie niemodyfikowane), dlatego, że jego spożycie może skutkować zaburzeniami równowagi metabolicznej. Zapotrzebowanie na tłuszcz wynosi 3-6 g/1 kg mc/dobę. Tłuszcz z mleka kobiecego oraz tłuszcz roślinny dodawany do mleka modyfikowanego wpływa na poprawę wchłaniania w jelitach. Tłuszcz niemodyfikowanego mleka krowiego zwiększa jego wydalanie wraz z kałem. Zaleca się, aby węglowodany dostarczały w dziennej racji pokarmowej 40-45% energii (12-15 g/1 kg mc./dobę). Węglowodany złożone są źle tolerowane przez dzieci do 2 miesiąca życia z powodu niedostatecznej aktywności enzymu laktazy. Dlatego też w mlekach modyfikowanych część laktozy zostało zastąpione maltodekstrynami.
Ze względu na szybkie tempo budowy układu kostnego w trzecim trymestrze ciąży wzrasta zapotrzebowanie na wapń, fosfor i magnez. Z powodu niedojrzałego układu moczowego powinno się uwzględniać straty tych składników mineralnych z moczem. Stężenie sodu, potasu i chloru w surowicy krwi u noworodków urodzonych przedwcześnie powinno być kontrolowane codziennie przez pierwsze 3-7 dni życia lub częściej, jeśli jest to niezbędne do uzyskania stabilizacji stężeń.
Dziecko wcześnie urodzone wykazuje się także wzmożonym zapotrzebowaniem na witaminę C i D. Większe wydalanie tłuszczu z kałem prowadzi do upośledzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Noworodki urodzone przedwcześnie mają nie tylko niskie stężenie witaminy A w surowicy krwi, ale także niskie jej zasoby w wątrobie w porównaniu do noworodków urodzonych o czasie.
Zapotrzebowanie na wodę w pierwszej dobie życia noworodka z małą masą urodzeniową:
<1000 g – 80-120 ml/1 kg mc/dobę
1000-1500 g – 70-100 ml/1 kg mc/dobę
1500-2500 g – 60-80 ml/1 kg mc/dobę.
Rekomenduje się, aby podaż płynów zwiększać stopniowo, po 10 ml/1 kg mc./dobę, do osiągnięcia 150-180 ml/1 kg mc./dobę pod koniec pierwszego tygodnia życia. Ilość płynów ulega zmianom w zależności m.in. od stanu noworodka.
Żywienie dziecka przedwcześnie urodzonego jest podstawowym warunkiem dobrego rokowania i niezwykle trudnym zadaniem, stanowiącym jeden z kluczowych problemów leczenia i opieki nad niedojrzałym noworodkiem. Racjonalny plan żywienia wcześniaka w oddziale intensywnej terapii noworodka powinien uwzględniać ogniwa takie jak: całkowite żywienie pozajelitowe, minimalne żywienie troficzne, żywienie enteralne mieszankami żywieniowymi lub pokarmem matki przez sondę żołądkową, przez smoczek lub metodami alternatywnymi.
Po urodzeniu noworodka z mała masą urodzeniową wdraża się żywienie paraenteralne. Celem leczenia żywieniowego u noworodków urodzonych przedwcześnie lub z wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrastania jest osiągnięcie należnej dla wieku postkoncepcyjnego masy ciała w ciągu 14 dni życia, co oznacza uzyskanie średnich przyrostów masy ciała mniej więcej na poziomie 15 g/1 kg mc./doba. Taka strategia żywienia zapobiega opóźnionemu wzrastaniu pourodzeniowemu.
W planowaniu żywienia pozajelitowego należy uwzględnić podaż płynów, zróżnicowaną pod względem objętości, w zależności od dojrzałości noworodka. Obecnie żywienie pozajelitowe jest ogólnie dostępną i uznaną metodą leczenia żywieniowego stosowaną w przypadku, gdy podaż pokarmu drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa, niewystarczająca lub przeciwwskazana.
Aktualnie uważa się, że żywienie pozajelitowe u wcześniaków należy rozpocząć w ciągu pierwszych 2. godzin po urodzeniu oraz kontynuować do czasu pokrycia co najmniej 75% zapotrzebowania na białko i energię drogą przewodu pokarmowego oraz stosować ponownie, jeśli żywienie enteralne jest wstrzymywane.
Europejskie rekomendacje żywienia paraenteralnego dzieci zalecają włączenie glukozy do żywienia pozajelitowego w pierwszych 2 godzinach życia. Celem takiego postępowania jest zapobieganie hipoglikemii, której ryzyko u małych wcześniaków jest duże ze względu na niewystarczające rezerwy glikogenu. Dawka początkowa glukozy wynosi 8-10 g/1 kg mc/dobę i jest zwiększana w kolejnych dobach, aby najpóźniej w 7. dniu życia ulec podwojeniu. W pierwszych dobach życia niezbędne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi, co 3-4 godziny. Ze względu na niski stopień mineralizacji układu kostnego oraz małe ustrojowe zapasy wapnia i fosforu u noworodków urodzonych przedwcześnie, niezwykle ważna jest również wczesna podaż wapnia (od 1. doby życia), oraz fosforu (od 3 doby życia). W żywieniu pozajelitowym podaje się także, sód, potas oraz witaminy, zarówno z grupy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K, jak i rozpuszczalnych w wodzie.
Zbieżnie z żywieniem pozajelitowym stosuje się tzw. żywienie troficzne drogą enteralną, aby przygotować przewód pokarmowy dziecka do pełnego odżywienia generalnego. Zadaniem żywienia troficznego jest pobudzanie funkcji motorycznej i wydzielniczej przewodu pokarmowego dziecka oraz stymulacja procesów obrony i rozwoju jego błony śluzowej. Pokarm kobiecy w żywieniu troficznym jest lepiej tolerowany niż mieszanka sztuczna, co umożliwia wcześniejsze włączenie dożołądkowej podaży pokarmu i skrócenie czasu żywienia pozajelitowego.
Minimalne żywienie troficzne, polega na podaży niewielkich objętości pokarmu, zazwyczaj 15 ml/1 kg mc/dobę. Zaleca się wprowadzenie tego sposobu odżywiania najwcześniej, jak tylko jest to możliwe, po osiągnięciu względnej stabilizacji krążeniowo-oddechowej. Najkorzystniejsze jest rozpoczęcie minimalnego żywienia troficznego w ciągu pierwszych 12-48 godzin życia dziecka. Zaleca się wykorzystanie nierozcieńczonego mleka matki. Mieszanki sztuczne są zazwyczaj gorzej tolerowane. Minimalne żywienie troficzne jest przeciwwskazane w stanach takich jak: martwicze zapalenie jelit, niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. Przy ocenie tolerancji minimalnego żywienia troficznego należy uwzględnić: zalegania treści żołądkowej przed kolejnym karmieniem, częstość i charakter oddawanych stolców, perystaltykę jelit oraz zachowanie się obwodu brzucha. Żywienie drogą enteralną należy przerwać lub zredukować w przypadku zalegania treści żołądkowej w ilości o ponad połowę większej niż objętość podanego pokarmu lub w przypadku zalegań treści patologicznych. Minimalne żywienie troficzne należy także przerwać, gdy występują wymioty, szczególnie z domieszką żółci, ulewania, wzdęcia brzucha oraz zwiększenie ilości i objętości stolców. Minimalne żywienie troficzne z czasem jest zastępowane normalnym karmieniem enteralnym, w którym dobowa dawka pokarmu wynosi 160-180 ml/1 kg mc./dobę.
Normalne żywienie dojelitowe powinno być wprowadzone u noworodków urodzonych przedwcześnie w 5.-6. dobie po rozpoczęciu żywienia troficznego. Zaleca się karmienie co 3 godziny. U noworodków o masie ciała niższej niż 750 g żywienie należy rozpocząć od podania 1 ml pokarmu, a u ważących 750g-1000 mg – od 2ml. Objętość pokarmu należy zwiększać o 10-20 ml/1 kg mc/dobę. U noworodków o masie ciała 1000-1500 g karmienie przez zgłębnik żołądkowy powinno być rozpoczęte do 48. godziny życia. Początkowo zaleca się podawanie 2 ml pokarmu co 3 godziny. Ilość pokarmu należy zwiększać o 1 ml co 8 godzin. Docelowo dąży się do osiągnięcia objętości pokarmu wynoszącej 150-160 ml/1 kg mc/dobę.
Wskazane jest jak najwcześniejsze karmienie wcześniaka po urodzeniu. Wczesne karmienie ma wpływ na lepszy rozwój psychiczny dziecka. Oddzielenie dziecka od matki z powodu niedojrzałości noworodka czy jego choroby bywa dla niej traumą, z kolei stres dotyczący zdrowia i życia dziecka może hamować laktację. Noworodki, które ukończyły 34 tydzień dobrze koordynują funkcję ssania i połykania mogą być karmione piersią. Noworodki z masą ciała mniejszą niż 1500g mają trudności w ssaniu, ale po ustabilizowaniu oddechu mogą być przystawiane do piersi w celu stymulacji laktacji oraz nauki ssania.
Karmienie naturalne
Najlepszym pokarmem dla wcześniaka jest mleko matki, ponieważ ma w swoim składzie IgA, hormony, enzymy, insulinę, peptydowe czynniki wzrostu, cytokiny. Mleko kobiece jest także bardzo dobrze przyswajalne. Pokarm ten należy podawać w postaci surowej (niegotowane, niepasteryzowane), aby nie niszczyć substancji o działaniu przeciwbakteryjnym oraz enzymów, np. lipazy. Jednak pokarm ten nie pokrywa w pełni zapotrzebowanie noworodka przedwcześnie urodzonego na energię i składniki odżywcze. W żywieniu wcześniaków najistotniejsze jest mleko matki z dodatkiem tzw. wzmacniacza, który zawiera składniki wzbogacające pokarm naturalny w białko, węglowodany, niektóre makro- i mikroskładniki oraz witaminy. Aby rozwój dziecka był zbliżony do tempa rozwoju w łonie matki, mleko kobiece powinno być wzbogacane w energię i składniki pokarmowe specjalnym preparatem BMF (Breast Milk Fortifier). Na 100 ml ściągniętego pokarmu kobiecego dodaje się 2 torebki BMF w postaci proszku. Bebilon BMF zawiera hydrolizat białek serwatkowych i kazeinowych, polimery glukozy, wapń, fosfor, magnez, cynk, miedź, jod, mangan, sód, potas, witaminy A, D, E, K oraz witaminy z grupy B, witaminę C. Zaleca się rozpuszczanie w odciągniętym mleku (1 torebka = 2,1 g + 50 ml pokarmu) lub w przegotowanej wodzie (2,1 g+ 10 ml wody). Wzmacniacze powinno się stosować, jeśli żywienie enteralne jest dobrze tolerowane przez dziecko, a noworodek przyjmuje więcej niż 50 ml pokarmu/1 kg mc/dobę. Zaleca się stosowanie wzmacniacza do 38 tygodnia wieku od poczęcia i przekroczenia przez wcześniaka masy ciała 2500 g. Zwłaszcza w początkowym okresie stosowania wzmacniaczy u najmłodszych wcześniaków mogą wystąpić objawy nietolerancji, takie jak: ulewania, zaleganie pokarmu, wzdęcia brzucha i większa ilość luźnych stolców. W tej sytuacji należy zmniejszyć ilość wzmacniacza do poziomu tolerowanego przez dziecko. Jeżeli takie odżywianie z różnych powodów nie jest możliwe, stosuje się sztuczne mieszanki, przygotowane z myślą o noworodkach z małą masą urodzeniową.
Karmienie sztuczne
W przypadku, gdy karmienie pokarmem naturalnym nie jest możliwe należy rozpocząć karmienie sztuczne – mlekiem krowim zmodyfikowanym, przystosowanym specjalnie dla wcześniaków oraz noworodków z małą masą urodzeniową. Porównując z mlekiem modyfikowanym przeznaczonym dla noworodków urodzonych o czasie preparaty te są bardziej energetyczne (75-80 kcal w 100 ml), zawierają więcej białek serwatkowych, mniej laktozy, więcej wapnia, fosforu, witaminy D3, niacyny, kwasu foliowego, żelaza, miedzi oraz jodu. Profil witaminowo-mineralny i stosunek wapnia do fosforanu jest optymalny dla prawidłowego rozwoju dziecka. Mleka te są wzbogacane w długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które są bardzo istotne w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Preparaty linii Bebilon zawierają oligosacharydy (galaktooligosacharydy, fruktooligosacharydy) o właściwościach probiotycznych. Wszystkie mleka dla wcześniaków są wzbogacane także w karnitynę i taurynę. Optymalny skład mleka dla dzieci wcześnie urodzonych karmionych w sposób sztuczny został określony przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii i Żywienia w Pediatrii (ESPGHAN) w 1987 roku.
Mieszaki mleczne dla wcześniaków
Obecnie na polskim rynku są dostępne mieszanki mleczne dla wcześniaków takie jak:
– Bebilon Nenatal Home,
– Bebilon Nenetal Premium,
– Bebilon Nental Premium z Pronutą RTF,
– Enfamil Premature,
– Premium Lipil,
– Nestle PreNAN.
Podsumowanie
Rekomendowane jest mleko matki, które podaje się doustnie lub przez sondę dożołądkową we wlewie ciągłym lub przerywanym – co 2-3 godziny, metodą kropelkową. Dzieci z zaleganiem żołądkowym lub nasilonym refluksem należy karmić dojelitowo za pomocą wlewu ciągłego. Wczesna podaż siary w większości wypadków jest możliwa już w pierwszych sześciu godzinach życia nawet u najbardziej niedojrzałych noworodków. Siara matki wcześniaka zawiera więcej składników biologicznie czynnych niż pokarm matki noworodka urodzonego o czasie. Zawartość cytokin, chemokin i czynników troficznych jest tym wyższa, im wcześniej nastąpił poród. Szczególna rola siary jest związana z wysokim stężeniem IgA i laktoferyny, ich ochronnym działaniem lokalnym w obrębie jelit, a także wchłanianiem się do krążenia i działaniem ogólnoustrojowym.
Bibliografia:
- Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, PZWL, Warszawa, 2014.
- Weker H., Barańska M. (red.), Żywienie niemowląt i małych dzieci. Zasady postępowania w żywieniu zbiorowym, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2014.
- Nawrocka E., Kosmalska B. (red.), Opieka neonatologiczna wcześniaków na Mazowszu, Warszawa, 2014.
- Aftyka A., Rozalska-Walaszek I., Lesiuk W., Leczenie żywieniowe dzieci przedwcześnie urodzonych, hospitalizowanych w Oddziale Interysnwej Terapii Noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem zadań pielęgniarki, Pielęgniarstwo XXI wieku, 3,36, 2011.
- Laskowska J., Żywienie pozajelitowe u dzieci, Farmacja Polska, 65,7, 2009.
- Helwich E. (red.), Ocena stanu odżywienia i żywienia dzieci przedwcześnie urodzonych. Standard żywienia wcześniaków. Standardy Medyczne, 11, 2014.
- Szajewska H., Żywienie dzieci zdrowych i chorych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2009.
