Wapń a produkty mleczarskie w diecie kobiet ciężarnych

Wapń – temu składnikowi mineralnemu można przypisać wiele funkcji jak np. regulacja hormonalna, skurcze mięśni, przewodzenie impulsów nerwowych czy udział w zachowaniu homeostazy jednak fundamentalną i zasadniczą rolą jest funkcja budulcowa głównie w odniesieniu do kości i zębów. Aby pokryć zapotrzebowanie na ten składnik mineralny w ciąży bardzo ważne jest wprowadzenie do diety produktów mleczarskich. Są one bowiem doskonałym źródłem wapnia i w większości posiadają odpowiedni stosunek Ca:P. Aby utrzymać odpowiednią gospodarkę wapniową w organizmie, stosunek ten w diecie osób dorosłych powinien wynosić 1:1. Taki też znajduje się w większości produktów mleczarskich, co sprawia, że wapń jest z nich lepiej przyswajalny niż z innych pełnowartościowych produktów.

Zapotrzebowanie na wapń w trakcie ciąży

Jak podają normy żywności dla populacji polskiej profesora Jarosza, zapotrzebowanie na wapń w okresie ciąży jest uzależnione od wieku przyszłej mamy. Kobiety poniżej 19 roku życia powinny zwiększyć podaż tego pierwiastka o 300 mg, co daje 1300 mg wapnia dziennie. Związane jest to z kształtowaniem i rozwojem kośćca, które trwa właśnie do około 19 roku życia. Kobieta ciężarna powyżej 19 roku życia potrzebuje tyle samo wapnia, co kobieta w tym samym wieku niebędąca w ciąży a mianowicie 1000 mg/dobę [3].

Płód potrzebuje przeciętnie około 30 g wapnia, aby zapewnić odpowiedni rozwój fizjologiczny. Aby spełnić te wymagania, w okolicach 12 tygodnia ciąży w jelitach zachodzą zmiany fizjologiczne, zapewniające dwukrotny wzrost wydajności absorpcji tego pierwiastka z pożywienia. Wczesny wzrost wchłaniania wapnia może pozwolić szkieletowi matki na zmagazynowanie zapasów niezbędnych do rozwoju płodu, gdyż pierwiastek ten najbardziej intensywnie (około 80%) transportowany jest przez łożysko w trzecim trymestrze ciąży. Bezpośrednio za intensyfikację absorpcji odpowiedzialny jest wzrost poziomu 1,25-dihydroksywitaminy D [9].

Spożycie wapnia wśród polskiej populacji kobiet ciężarnych

Z badań przeprowadzonych w 2018 roku wynika, iż polskie kobiety spożywają niewystarczającą ilość wapnia. W badaniach Kocyłowskiego i wsp. zaobserwowano, że podaż tego składnika z pożywienia wynosiła 838.5 ± 360.3 mg natomiast po dodatkowym uwzględnieniu preparatów suplementacyjnych 885.3 ± 357.2 mg. Niedobory wapnia w diecie kobiet ciężarnych wiążą się ze zmniejszoną gęstością mineralną kości zarówno u matki jak i dziecka. Dodatkowo niewystarczające spożycie koreluje z nadciśnieniem tętniczym i zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego [5].

Konsekwencje niedoboru wapnia w diecie kobiet ciężarnych

Powyższe stwierdzenia potwierdzają liczne badania. Metaanaliza z 2012 roku wykazała, iż niewystarczające spożycie wapnia zwiększa częstość występowania choroby nadciśnieniowej. Wyniki pokazały, iż dodatkowe przyjmowanie wapnia podczas ciąży jest skutecznym sposobem zmniejszenia częstości występowania stanu przedrzucawkowego, szczególnie w populacjach wysokiego ryzyka (wysoki wskaźnik BMI czy zmniejszone spożycie wapnia) [6]. Tezę te potwierdza również metaanaliza z 2014 roku, która zbadała skuteczność suplementacji wapnia w ilości ≥ 1 g / dzień. Wiązało się to ze znacznym zmniejszeniem ryzyka stanu przedrzucawkowego, szczególnie u kobiet z niską podażą wapnia z dietą. Zaobserwowano również, iż zwiększona podaż wapnia zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego [2].

Istnieją również badania określające wpływ suplementacji wapniem na resorpcję kości w ciąży i we wczesnym okresie po porodzie. W badaniu z 2014 roku podzielono 670 kobiet ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży na 2 grupy. Jedna z nich przyjmowała 1200 mg wapnia w postaci tabletki natomiast druga grupa dostawała placebo. Pacjentki podlegały obserwacji aż do pierwszego miesiąca po porodzie. Okazało się, iż w grupie z suplementacją wapnia ilość biomarkera resorpcji kości (NTx) zmniejszyła się o 15,8% w porównaniu do placebo. Dodatkowo w okresie 1 miesiąca po porodzie, kobiety z grupy z suplementacją miały znacznie niższe stosunki NTx / BAP (BAP – fosfataza alkaliczna – enzym wspomagający mineralizację kości) niż te w grupie placebo, co wskazuje na zmniejszenie utraty masy kostnej [1].

Najlepsze źródła wapnia w diecie

Mleko i produkty mleczarskie są dobrym źródłem wapnia z kilku powodów. Po pierwsze ta grupa produktów charakteryzuje się naturalnie wysoką ogólną zawartością wapnia. Dodatkowo w większości z nich występuje korzystny stosunek wapnia do białka oraz wapnia do fosforu bliski stosunkowi 1:1 co sprawia, że oba pierwiastki są dobrze wchłaniane.

Najwyższą zawartość Ca zaobserwować można w serach podpuszczkowych dojrzewających co wynika ze specyfiki ich produkcji. Mleko wykorzystywane do wytworzenia tego rodzaju sera musi przejść wiele etapów. Jednym z nich, zaraz po termizacji, standaryzacji i pasteryzacji jest zakwaszanie i dodawanie enzymu podpuszczki co zapoczątkowuje proces krzepnięcia. W czasie tego procesu cała kazeina przechodzi w nierozpuszczalny kompleks a wapń dzięki wyższej kwasowości mleka (niż w przypadku produkcji serów twarogowych) pozostaje związany z kazeiną[11]. Dzięki temu zawartość wapnia w podpuszczkowych serach dojrzewających plasuje się w granicach 400-1400 mg na 100 g produktu. Należy jednak wziąć pod uwagę, iż mimo dużej wartości odżywczej sery te obfitują również w krótkołańcuchowe formy nasyconych kwasów tłuszczowych, kwas oleinowy, naturalne izomery trans oraz charakteryzują się dużą obecnością cholesterolu a poprzez kąpiel w solance wzrasta w nich poziom sodu.

Niższą zawartość wapnia oznaczano w mlecznych napojach fermentowanych np. w kefirze, jogurtach czy maślance (103-170 mg na 100 g) oraz serach świeżych takich jak fromage, serki homogenizowane, ziarniste czy twarogowe (55-100 mg na 100 g). Jednak warto zwrócić uwagę na to, iż mleczne napoje fermentowane charakteryzowały się lepszym stosunkiem żywieniowym wapnia do fosforu (1,4: 1) niż stosunek Ca:P w serach świeżych (0,4) [4] czy serach podpuszczkowych (1:4).

Wapń występuje również w produktach pochodzenia roślinnego jak jarmuż, szpinak, pietruszka, jednak ze względu na dużą zawartość kwasów fitynowych czy szczawiowych (tworzących sole wapniowe wydalane z kałem) absorpcja nie jest efektywna. Wchłanianie wapnia zakłócają również duże ilości nierozpuszczalnych frakcji błonnika, nadmiar tłuszczów nasyconych czy wyżej wspomnianego fosforu [3].

Dodatkowe korzyści wynikające ze spożycia produktów mleczarskich przez kobiety ciężarne

Pierwszą z dodatkowych zalet produktów mleczarskich jest duża zawartość białka, na które zapotrzebowanie podczas ciąży zdecydowanie wzrasta. Dominującą rolę odgrywa twaróg, którego głównym elementem jest właśnie białko. Najwięcej białka na 100 g zawiera twaróg chudy (19,8g) gdzie kazeina stanowi ok 80% składu suchej masy. Ponadto jest to białko pełnowartościowe, które w pełni może zostać wykorzystane na produkcje białek ustrojowych nowo rozwijającego się płodu [7].

Kolejną zaletą twarogów jest stosunkowo niska zawartość sodu (40-44mg/100g) [7].

Zdecydowaną korzyścią spożywania produktów mleczarskich jest również fakt, iż mogą stanowić doskonałe alternatywne źródło jodu, ponieważ w okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na ten pierwiastek. Ze względu na zalecenia ograniczające spożycie soli kuchennej fortyfikowanej w jod, może dojść do obniżenia poziomu jego spożycia z dietą. Aby efektywnie zwiększyć ilość jodu w diecie, należy sięgać po naturalne jego źródła, jakimi są między innymi produkty pochodzenia morskiego. Ich spożycie w Polsce wciąż jest bardzo niskie, dlatego doskonałą alternatywę stanowią produkty mleczarskie. Mimo iż zawartość tego pierwiastka jest w nich mniejsza niż np. w rybach, to częstotliwość ich spożywania jest znacznie większa, dzięki czemu mogą stanowić alternatywne źródło jodu [10].

Zagrożenia wynikające ze spożycia produktów mleczarskich przez kobiety ciężarne

Głównym zagrożeniem wynikającym ze spożywania niepasteryzowanych produktów mleczarskich jest ryzyko zakażenia Gram-dodatnią pałeczką Listeria monocytogenes. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową poprzez spożycie serów pleśniowych wyprodukowanych z mleka niepasteryzowanego. Bakteria dostaje się do płodu przez łożysko lub drogą wstępującą. Styczność kobiet ciężarnych z tą bakterią może powodować ciężki rozwój choroby i zagrażać bezpośrednio życiu dziecka a mianowicie może wywoływać poronienia, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, poród przedwczesny oraz możliwość urodzenia dziecka z listeriozą wrodzoną, której śmiertelność sięga 50 % dzieci [7].

Częstotliwość i rodzaj wybieranych produktów mleczarskich przez kobiety ciężarne

W 2017 roku przeprowadzono badanie w ramach pracy dyplomowej, w którym oceniano częstotliwość i rodzaj spożywanych produktów mleczarskich bez i z dodatkami przez kobiety ciężarne. W badaniu wzięło udział 172 pań z czego zdecydowana większość z nich mieściła się w zakresie wiekowym 21-29 lat a ponad połowa z nich była w trzecim trymestrze ciąży.

Ankietowane, zapytane o częstotliwość spożywania produktów mleczarskich, najczęściej wybierały odpowiedź – raz dziennie (51,2%) oraz 2-3 razy dziennie (39%).

Zdecydowana większość kobiet (49%) zapytana o preferowaną zawartość tłuszczu w mleku wybierała to o zawartości tłuszczu 3,2 %. Mniej chętnie sięgano kolejno po mleko 2 / 1-1,5 / 0-0,5 %.

Respondentki zapytane o preferencje smakowe względem produktów mleczarskich bez lub z dodatkami zdecydowanie zdeklarowały, iż w przypadku mleka spożywczego, maślanki, żółtych serów i kefiru wolą wersję bez dodatków. Natomiast jogurty oraz sery topione preferowane były w wersji z dodatkami. Obrazuje to rysunek numer 2.Z wykresu wynika również, iż do najbardziej popularnych produktów mleczarskich należały jogurty, następnie mleko spożywcze i sery żółte. Natomiast najrzadziej spożywanymi produktami były maślanka i kefir.

W ankiecie znajdowało się również pytanie otwarte sprawdzające wiedzę kobiet ciężarnych na temat roli produktów mleczarskich w rozwoju i funkcjonowaniu płodu: „Czy według Pani regularne spożywanie mleka i produktów mleczarskich ma wpływ na rozwój płodu, jeśli tak to, jaki?” ankietowane odpowiadały:

• 57 kobiet – mocniejsze kości (w tym 2 panie wspomniały o zębach)
• 29 kobiety – zawartość wapnia/wit. D/białka
• 18 kobiet – tak
• 35 kobiety – nie
• 33 kobiet – nie wiem

Ogólne wnioski płynące z badania:

• Przetwory mleczarskie są powszechnie spożywane przez kobiety ciężarne.
• Największą popularność zdobywa mleko o najwyższej zawartości tłuszczu, czyli mleko 3,2%.
• Wśród badanych produktów mleczarskich największym zainteresowaniem cieszą się mleko, jogurt oraz ser żółty.
• Z przeprowadzonych badań wynika, że kobiety ciężarne nie sięgają często po produkty takie jak maślanka oraz sery topione.
• Mając wybór, kobiety w ciąży częściej wybierają mleko, maślankę, ser żółty oraz kefir bez dodatków, natomiast sery topione i jogurty z dodatkami.
• Wiedzę kobiet ciężarnych na temat wpływu produktów mleczarskich na rozwój płodu można określić jako przeciętną.

Podsumowanie

Jak pokazują badania spożycie wapnia przez populację polskich kobiet ciężarnych jest niewystarczające co może wiązać się z poważnymi konsekwencjami zarówno dla matki jak i rozwijającego się dziecka. Ze względu na dużą zawartość dobrze przyswajalnego wapnia, pełnowartościowego białka oraz składników mineralnych takich jak: magnez, potas, fosfor, a także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K i w wodzie: witaminy z grupy B, PP, C, K, kwas pantotenowy produkty mleczarskie powinny stanowić nieodzowny element diety kobiet ciężarnych.

Literatura:

1. Ettinger A.S. 2014. Effect of calcium supplementation on bone resorption in pregnancy and the early postpartum: a randomized controlled trial in Mexican Women, Ettingeret al. Nutrition Journal,13:116.
2. Hofmeyr J.G., Lawrie T.A. 2014. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 24;(6):CD001059. doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.
3. 17. Normy żywienia dla populacji polskiej, Instytut żywności i żywienia.
4. Kłobukowski J.A. i wsp. 2014. Calcium bioavailability from dairy products and its release from food by in vitro digestion, Journal of Elementology 19(1):277-288.)
5. Kocyłowski R., Lewicka I., Grzesiak M., Gaj Z., Sobańska A., Poznaniak J., von Kaisenberg C., Suliburska J. 2018.  Assessment of dietary intake and mineral status in pregnant women, Archives of Gynecology and Obstetrics, 297:1433–1440.
6. Patrelli T.S., Dall’Asta A., Gizzo S., Pedrazzi G., Piantelli G., Jasonni V.M. 2012. Calcium supplementation and prevention of preeclampsia: a meta-analysis, J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Dec;25(12):2570-4. doi: 10.3109/14767058.2012.715220.
7. SIEMIANOWSKI K., SZPANDOWSKI J. 2014. Znaczenie twarogu w żywieniu człowieka, Problemy Higieny i Epidemiologii, 95, (1), 115-119.
8. Sieroszewski P., Bober Ł., Kłosiński W. 2012. Zakażenia podczas ciąży, Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 5, (2), 65-84.
9. Soma-Pillay P., Nelson-Piercy C., Tolppanen H., Mebazaa A. 2016.  Physiological changes in pregnancy, Cardiovascular Africa Journal of Africa, Volume 27, No 2.
10. Waszkowiak K., Szymandera-Buszka K., Szewczyk M. 2010. Udział produktów mlecznych jako źródła jodu w diecie kobiet ciężarnych, Problemy Higieny i Epidemiologii, 91, (4), 560-56.
11. http://seryrzemieslnicze.com/edukacja/sery-klasyfikacja-rodzaje/